Malposición de los cartílagos alares — Punta pinzada, bulbosa y cuadrada
La alteración que hay que reconocer antes de operar: por qué produce colapso valvular, cómo se ve en la vista frontal y qué pasa si se afina una punta sin haberla diagnosticado.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- Es una de las cosas más importantes que reconocer antes de operar: si el eje de las cruras laterales apunta al canto interno en lugar de al externo, hay malposición.
- Es mucho más frecuente de lo que se piensa: se ha descrito en dos de cada tres rinoplastias primarias y en casi nueve de cada diez secundarias.
- El signo frontal: dos sombras a los lados del lóbulo, la llamada punta en paréntesis.
- Afinar una punta con malposición no diagnosticada es la vía más directa al pinzamiento alar y al colapso de la válvula externa.
- La punta pinzada ya no se acepta. Antes se consideraba casi normal; hoy se considera un defecto que hay que corregir.
Qué es la malposición primaria
En una punta normal, el eje de las cruras laterales se dirige hacia el canto externo. En la malposición cefálica, ese eje se verticaliza y apunta hacia el canto interno. Es una variante anatómica, no una secuela: está ahí antes de que nadie opere. Y es determinante porque un eje mal orientado no puede sostener la válvula nasal externa —formada por el borde alar, la columela y el suelo de la narina—, de modo que en la inspiración profunda las paredes laterales no ofrecen resistencia y tienden a colapsarse.
Diagnosticarla cambia toda la operación
El signo está en la vista frontal: aparecen dos sombras a los lados del lóbulo de la punta, lo que se conoce como punta en paréntesis. Encontrarlo obliga a replantear el plan, porque el gesto que se haría por defecto —afinar la punta resecando cefálico— es exactamente el que la empeora. En una punta con malposición, la resección convencional produce pinzamiento alar y puede terminar en colapso valvular. Es la razón por la que esta alteración se busca antes de decidir nada.
Malposición secundaria: el pinzamiento alar
Es uno de los problemas más frecuentes de la rinoplastia, y su origen habitual es una malposición primaria que no se reconoció. A la verticalización inicial se le suma el descenso y la rotación ínfero-interna del borde caudal del alar, que acaba situándose por debajo del cefálico. El resultado es una pérdida de continuidad entre el lóbulo de la punta y el ala.
Cómo se ve una punta pinzada
- De frente: una sombra o surco anómalo entre el lóbulo de la punta y el lóbulo alar.
- Las alas pierden su convexidad natural y la punta parece continuarse como un tubo hacia el dorso.
- Desde abajo: la punta aparece trilobulada. Como si se hubiera colocado una pinza en el lóbulo, entre éste y las alas.
Los cuatro mecanismos que producen el pinzamiento
| Gesto | Qué provoca |
|---|---|
| Resección excesiva de la porción cefálica de las cruras laterales | La tira de cartílago que queda es la que resiste la retracción cutánea y cicatricial. Si se rebaja de más, deja de resistir y se produce retracción alar |
| Resección de mucosa | Crea una retracción cicatricial que altera la posición de los alares desde dentro |
| Suturas domales muy apretadas | Estrechan la punta, aumentan la tensión del alar y lo verticalizan. Pueden deformar el cartílago y dejar el borde alar sin sustentación |
| Apósito deformante | Modela durante la cicatrización: mal colocado, fija el pinzamiento |
Dónde se reseca cambia hacia dónde rota
Un detalle que decide el resultado: la resección del borde cefálico puede limitarse a la porción medial o abarcar todo el borde superior. Si se limita a la porción medial, la rotación que se produce es medial. Si se extiende a todo el borde cefálico, la rotación es también superior. Y el grado de deformidad final depende de cuatro variables: cuánto se reseca, dónde, la forma y calidad de los alares y las características de la piel.
Tratamiento según el grado
- Primaria leve o moderadaInjertos prerrimales o de contorno alar, que devuelven soporte al borde sin desmontar la punta
- Primaria acentuadaReconstruir la estructura de sostén: injertos alares en tablilla, colocados por debajo de los alares o por encima como onlay
- Secundaria (pinzamiento establecido)Restaurar la continuidad de los alares mediante suturas o injertos de cartílago
- Colapso alar extremoPuede ser necesario un injerto rígido: lámina perpendicular del etmoides
Reposicionar el cartílago, no solo apuntalarlo
Cuando la malposición es el problema de fondo, además de reforzar el borde puede corregirse el eje mismo. Sheen describió la movilización y reposición de las cruras laterales, y más tarde optó por resecarlas por completo y recolocarlas caudalmente como injertos libres. Gunter y Friedman describieron el injerto en tablilla de crura lateral, con o sin reposición, y comunicaron un 95,5 % de éxito en 88 pacientes, indicándolo también para concavidad alar, retracción y colapso. Y se han descrito reposiciones por zetaplastia de cartílago, seccionando la crura lateral y suturando el segmento anterior al borde caudal del posterior.
El injerto de contrafuerte alar y dónde va
El injerto de contrafuerte alar sirve tanto para la válvula externa como para la interna. La clave está en la colocación: se labra un bolsillo en el punto de máximo colapso de la pared lateral, y el injerto debe abarcar desde la apertura piriforme hasta la porción medial de la crura lateral. Colocado corto no apuntala nada; colocado fuera del punto de colapso, tampoco. Por eso conviene marcar el punto de máximo colapso antes de infiltrar, con el paciente inspirando con fuerza.
Punta bulbosa o en bola
Es una alteración de posición y de forma a la vez. Se caracteriza por cruras laterales convexas y duras y por un ángulo de divergencia entre las cruras intermedias menor de 60°. El aspecto es muy reconocible: las sombras que producen los bordes laterales de los cartílagos asemejan dos paréntesis a los lados de la punta, y su evidencia depende del grosor de la piel. Un caso particular es la punta con convexidad lateral de los alares, que da el mismo aspecto por otro camino.
Punta cuadrada o en caja
Alteración primaria en la que los alares se presentan rígidos y con un ángulo de divergencia entre las cruras intermedias mayor de 60° —es decir, con exceso de distancia entre los domos—. Se aprecia mejor en la visión basal: el lóbulo de la punta se ve plano y ancho. Como en la bulbosa, una piel fina evidencia los bordes de los cartílagos. Con frecuencia se acompaña de cruras intermedias muy largas y domos duros y rígidos, y no es raro encontrarla en rinoplastias secundarias cuando no se corrigió en la primera.
Bulbosa y cuadrada: el ángulo de divergencia las separa
| Punta bulbosa | Punta cuadrada | |
|---|---|---|
| Ángulo de divergencia | Menor de 60° | Mayor de 60° |
| Cruras laterales | Convexas y duras | Rígidas, con domos duros |
| Vista clave | Frontal: dos paréntesis | Basal: lóbulo plano y ancho |
| Gesto principal | Corregir rigidez y curvatura | Aproximar los domos |
Tratamiento de la bulbosa y la cuadrada
- Las dos exigen manipulación directa del cartílago: exposición completa de los alares —combinando incisión prerrimal e intercartilaginosa— o rinoplastia abierta. Una piel gruesa dificulta el tratamiento.
- En la bulbosa, corregir rigidez y curvatura. La rigidez, con incisiones en los bordes o aplastamiento; la curvatura, con suturas intradomales o injertos alares en tablilla a modo de férula.
- Si la convexidad viene de la forma del cartílago: suturas intraalares —lateral crura spanning suture—, suturas intradomales o sección de las cruras laterales.
- En alas muy gruesas que dan convexidad a la punta: adelgazamiento por incisión directa en el ala o en la base alar.
- En la cuadrada: aproximar los domos con suturas interdomales y, con frecuencia, debilitar también su rigidez.
Referencias
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: posición de los alares. rinoplastia.eu.
- 2.Constantian MB. The boxy nasal tip, the ball tip, and alar cartilage malposition: variations on a theme — a study in 200 consecutive primary and secondary rhinoplasty patients. Plast Reconstr Surg. 2005;116(1):268-281.
- 3.Gunter JP, Friedman RM. Lateral crural strut graft: technique and clinical applications in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1997;99(4):943-952.
- 4.Toriumi DM, Josen J, Weinberger M, Tardy ME. Use of alar batten grafts for correction of nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123(8):802-808.
- 5.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialidad relacionada: Rinoplastia