Alteraciones del dorso nasal — Diagnóstico y planteamiento quirúrgico
Giba, cifosis y pseudocifosis, nariz en silla de montar, supratip, rinodesvío, V invertida y signo del hachazo: qué las causa, cómo se distinguen y qué gesto corrige cada una.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- Las alteraciones del dorso son menos numerosas y más sencillas de tratar que las de la punta, pero son las más llamativas: se ven de lejos.
- Antes de tocar el dorso hay que buscar tres variantes que condicionan el postoperatorio: huesos nasales cortos, radix bajo y válvula interna estrecha.
- La pseudocifosis no es un exceso de dorso: es un radix hundido. Rebajar el dorso aquí es el error que deja una nariz corta y esqueletizada.
- El perfil osteocartilaginoso debe tener su punto más elevado en la unión hueso-cartílago. Cuando no es así aparecen el signo del hachazo y la V invertida.
- En rinoplastia secundaria, la premisa es limitar la corrección al defecto siempre que sea posible. Reoperarlo todo multiplica el riesgo sin mejorar el resultado.
Primera bifurcación: ¿sobra o falta dorso?
En la vista lateral, ¿el contorno del dorso es convexo o cóncavo?
Giba, cifosis y pseudocifosis
El paciente lo llama «exceso de tabique», pero conviene precisar. Cuando el dorso convexo se presenta como una elevación localizada hablamos de giba. Cuando es una línea continua desde el radix hasta la punta, de cifosis. En los dos casos hay un exceso real de estructura osteocartilaginosa y el estudio se hace en la visión lateral.
La pseudocifosis: la trampa más frecuente del dorso
Existe una forma que ópticamente imita la cifosis y en la que el dorso no sobra: la pseudocifosis. La causa no es exceso de dorso sino hundimiento de la raíz nasal. La consecuencia práctica es directa y cara: si se trata como una cifosis y se rebaja el dorso, se obtiene una nariz corta, hundida y sin soporte, que después exige injertos para reconstruir lo que no había que quitar. Lo que hay que subir es el radix.
Alteraciones del radix
El radix es el punto de la piel donde nace la nariz y se corresponde con la unión del frontal con los huesos propios, el nasion. Varía en altura y en proyección, e influye tanto en la longitud aparente de la nariz como en la sensación de proximidad o profundidad de los ojos. El punto de referencia para juzgarlo es el pliegue del párpado superior: por encima, radix prominente con nasion alto; por debajo, radix hundido con nasion bajo.
Radix: hallazgo y gesto
- Nasion alto (radix prominente)Resección osteocartilaginosa, con especial atención a descender la inserción de los huesos propios en el frontal
- Nasion bajo (radix hundido)Injerto de cartílago. Comprobar antes si la «giba» era en realidad una pseudocifosis
Huesos nasales cortos
Reconocerlos antes de operar es importante porque su fractura puede provocar el colapso de la válvula superior. En estos casos puede hacer falta colocar injertos expansores de dorso para prevenir el colapso de los cartílagos triangulares, o directamente evitar la fractura. Es una de las tres variantes anatómicas que hay que buscar deliberadamente antes de plantear cualquier gesto sobre el dorso.
Nariz en silla de montar
Es el defecto contrario: el dorso está hundido, y puede afectar a la porción ósea, a la cartilaginosa o a las dos. El origen congénito es raro; lo habitual es traumático, infeccioso o quirúrgico —de hecho es una de las secuelas más frecuentes de la rinoplastia—. Suele acompañarse de colapso del dorso y dificultad respiratoria, y esto ocurre a pesar de que el ángulo valvular aumenta por la rotación superior de la punta al perder el soporte dorsal.
Cómo se produce una silla de montar quirúrgica
- Resección excesiva de la giba osteocartilaginosa. La causa más frecuente.
- Hundimiento de la estructura en la cavidad nasal, más probable si se ha elevado demasiado el periostio antes de la fractura.
- Fractura conminuta de los huesos propios.
- Resección excesiva del borde anterior del septo.
- Absceso o necrosis septal, que deja el dorso sin soporte central.
Silla de montar: qué usar según la gravedad
| Grado | Material | Vía |
|---|---|---|
| Leve | Lámina fina de cartílago machacado, microinjerto de grasa con aguja, o ácido hialurónico como solución temporal | Transcutánea |
| Moderado | Injerto de cartílago septal o auricular. Los injertos expansores pueden hacerse más anchos para proyectar más allá del borde del septo y compensar el descenso | Intercartilaginosa unilateral |
| Grave | Cartílago costal, en una pieza a lo largo del dorso o apilado en pirámide y fijado con sutura irreabsorbible | Transcolumelar (abierta), para emplazar y fijar con seguridad |
Materiales que conviene evitar
Los injertos óseos —costal, ilíaco, tibial, olécranon o calota— tienen un índice de reabsorción muy alto. Los implantes de silicona pueden emplearse en dermis muy gruesas, pero en piel fina se extruyen con facilidad y deben evitarse. El cartílago homólogo conservado suma alta reabsorción, riesgo de contaminación e implicaciones legales. Y en el relleno de dorsos leves, no usar material irreabsorbible inyectable: las alteraciones que produce en la cobertura cutánea son definitivas. Cuando falta material propio quedan alternativas razonables: injertos condroplaquetarios, una bolsa de aponeurosis temporal rellena de fragmentos de cartílago, o aloinjertos de dermis liofilizada.
Supratip prominente: la nariz en pico de loro
El nombre se ha asentado para designar el aumento de volumen en la intersección entre punta y dorso, que va desde una simple pérdida de definición de la punta hasta la deformidad que llamamos nariz en pico de loro. Aparece en narices no operadas, pero es mucho más frecuente como secuela de una rinoplastia previa, y es especialmente probable en pieles gruesas por retracción cutánea exagerada, edema persistente o exceso de fibrosis.
Supratip prominente: causa y tratamiento
| Causa | Qué hacer |
|---|---|
| Edema persistente o fibrosis | Apósito compresivo localizado durante más tiempo del habitual. La infiltración de corticoide es una opción de segunda línea y con precaución: la reabsorción puede ser irregular y dejar asimetrías, y la aplicación superficial produce atrofia cutánea |
| Resección insuficiente del borde anterior del septo o de los triangulares | Reintervención por vía vestibular: descenso del septo anteroinferior y resección del excedente de triangulares |
| Tratamiento deficiente del tejido subcutáneo o muscular | Lipectomía o miectomía medida, preservando al máximo la vascularización cutánea del lóbulo |
| Pérdida de proyección de la punta (resección excesiva de giba, domo o mucosa; acortamiento de columela; sección de las cruras laterales) | Rinoplastia abierta para recuperar proyección o definición: injerto en estaca entre las cruras mediales o injerto de Sheen |
La vía importa en el supratip
Siempre que sea posible se usa una incisión vestibular —transcartilaginosa, intercartilaginosa o marginal—, para preservar al máximo la vascularización cutánea del lóbulo, que ya está comprometida por la resección de fibrosis y de tejido subcutáneo remanente. Esa vía suele bastar para descender el septo anteroinferior, resecar el excedente de triangulares o injertar cartílago en el dorso. La rinoplastia abierta se reserva para cuando además hay que modificar la punta.
Supratip hundido
La alteración contraria: hundimiento de la zona de intersección punta-dorso. La causa habitual es una resección exagerada del septo anterocaudal combinada con unas cruras mediales altas y resistentes. También aparece cuando a un supratip previo se suma la resección excesiva del borde anterior del septo caudal o de la porción cefálica de los alares. Se corrige tratando el supratip —usando el propio tejido excedente para rellenar el defecto— o, si no lo hay, con injertos de cartílago o de grasa.
Rinodesvío: distinguir el real del óptico
El rinodesvío refleja la posición del septo, y lo primero es separar el desvío real del efecto óptico que producen hundimientos o prominencias de las paredes laterales. Cuando es real, el origen suele ser la persistencia de un desvío septal o la movilización asimétrica de los fragmentos óseos. El tratamiento es, según el caso, una septoplastia correcta o refracturar y reposicionar las paredes; en casos leves basta con raspar o disimular con injertos de cartílago.
Ensanchamiento del dorso y dehiscencia ósea
La anchura se valora en la base de la pirámide y en la arista, y ambas se influyen: una base ancha lo parece más si la arista es fina, y al revés. Tras resecar el dorso osteocartilaginoso el borde óseo se ensancha, lo que obliga a fracturar y aproximar las paredes. Pero después de la fractura puede producirse una dehiscencia: la separación de una o ambas paredes óseas. Se reconoce por un signo muy concreto —la pérdida de continuidad de la línea que va desde la ceja hasta el domo— y produce aplanamiento del borde anterior del dorso.
Dorso ancho: causa y corrección
- Osteotomía deficiente o incompletaCompletar o repetir la osteotomía
- Desvío anterior del septo persistenteSeptoplastia adecuada: sin corregir el septo, la pared vuelve a separarse
- Deformidad del balancínResecar medialmente el excedente óseo antes de fracturar
- Osteotomía demasiado alta: escalón lateral visibleRaspado delicado, camuflaje con injerto de cartílago o grasa en las paredes laterales, o refractura doble de la apófisis ascendente del maxilar
Dorso en arista
Hablamos de dorso en arista cuando la sustentación del dorso descansa sobre el borde anterior del septo. Es una alteración secundaria, provocada por una o varias de estas tres deficiencias: resección excesiva del borde anterior de los triangulares, resección o raspado exagerado de la porción ósea, y resección insuficiente de la arista anterior del septo. El tratamiento depende del objetivo: para separar las paredes laterales hacen falta injertos expansores; para descender la porción media, reducir el exceso de septo anterior; y si la base es ancha, la fractura es imprescindible para equilibrar las dimensiones.
V invertida y signo del hachazo
Van casi siempre juntos y comparten mecanismo. El defecto en V invertida es la pérdida de continuidad osteocartilaginosa del dorso con estrechamiento de la válvula superior, y se debe a la resección excesiva de los triangulares o a su luxación por un raspado poco cuidadoso de la porción caudal de los huesos propios: ese raspado arranca la delicada unión ligamentosa entre la cara anterior del extremo cefálico de los triangulares y la cara posterior de los huesos propios. El signo del hachazo es una depresión angulada en esa misma zona de transición, por descenso excesivo de la porción caudal de los huesos propios o resección insuficiente del borde anterocaudal del septo.
La regla que previene las dos
El perfil osteocartilaginoso debe tener su punto más elevado en la unión entre el hueso y el cartílago. Cuando esa relación se pierde —porque el hueso baja de más o porque el septo anterocaudal se reseca de menos— aparecen el hachazo y la V invertida. Y hay un escenario que lo hace especialmente probable: huesos propios cortos con cartílagos altos. Al fracturar, los extremos caudales de los triangulares pierden sustentación, se aproximan al septo y pueden colapsar la válvula. En esos pacientes no conviene fracturar, o hay que colocar injertos expansores para evitarlo. Una vez instaurado el problema, si no hay alteración funcional suele bastar un injerto de camuflaje; si el paciente respira mal, hacen falta injertos expansores.
Irregularidades del dorso
Frecuentes en narices traumáticas y tras rinoplastia. Las causas son cinco y conviene identificar cuál antes de tocar: restos óseos, septales o de triangulares; espículas de hueso o cartílago; cicatrización ósea alterada en forma de osteoma o callo; fibromas y adherencias del tejido subcutáneo; e injertos malposicionados o que se han hecho evidentes con el tiempo. Hay una sexta menos frecuente pero importante de descartar: la presencia de un cuerpo extraño, siliconomas o vaselinomas. El tratamiento es la exéresis, la resección o el raspado, según el caso.
En rinoplastia secundaria, el despegamiento es distinto
La premisa es que la corrección se limite al defecto siempre que sea posible. Se aborda, según lo que haga falta, la cara anterior de los triangulares, de los huesos propios o de las apófisis ascendentes del maxilar, desde la incisión lateral o bajo visión directa si se abre. Y hay un detalle técnico que ahorra disgustos: el despegamiento es difícil por el tejido cicatricial y se hace preferentemente con bisturí, no con tijera roma. Además de la fibrosis, hay que contar siempre con las alteraciones de la circulación que dejó la operación previa.
Referencias
- 1.Arquero P. Alteraciones nasales: alteraciones del dorso. rinoplastia.eu.
- 2.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
- 3.Piedra Buena IT, Kahn D. Rhinoplasty. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2024.
- 4.Saban Y, Daniel RK, Polselli R, Trapasso M, Palhazi P. Dorsal Preservation: The Push Down Technique Reassessed. Aesthet Surg J. 2018;38(2):117-131.
Especialidad relacionada: Rinoplastia