La punta — Resección, suturas y soporte, en ese orden

La piel modula todo lo que se hace debajo

No menos importante que el diagnóstico anatómico es la relación entre la consistencia del cartílago y el grosor de la piel, porque de ella depende la respuesta a cualquier maniobra. Una sutura domal que en una piel fina define la punta con elegancia, en una piel gruesa no se transparenta en absoluto y el paciente no ve ningún cambio. Al revés, un injerto que en piel gruesa aporta definición, en piel fina se dibuja a los seis meses como un borde visible. En puntas anchas con piel gruesa suele hacer falta lipectomía del tejido fibrograso subdérmico para afinar, o bien un injerto que aumente la proyección y produzca por contraste el efecto de punta más fina. Ese adelgazamiento tiene sus detractores con un argumento razonable: genera más inflamación y más cicatrización en la punta, y con ello riesgo de plenitud supratip. Como tantas cosas aquí, no hay respuesta única; lo que no vale es hacerlo sin decidirlo.

La resección cefálica: cuánto se deja

Es el gesto casi rutinario de la punta, y también el que más secuelas ha producido históricamente. La regla clásica es dejar alrededor de 6 mm de la porción caudal del alar, evitando la extirpación excesiva de la cúpula que produce la punta colapsada. En la práctica actual la cifra se ha ido hacia arriba: es habitual medir 8 mm en el punto de máxima amplitud y trazar la línea de resección desde ahí hacia la cúpula, y hay quien deja aún más y reseca solo lo justo para que la crura lateral no contacte con el triangular, con el argumento de que resecar mucho deja narices pequeñas y sin carácter. Lo prudente es una regla de dos cifras —del orden de 6 mm en el domo y 8 mm en la porción posterior— y no llevar la resección demasiado atrás sobre el alar. El fragmento resecado no se tira: es cartílago propio, ya modelado, perfecto para injertos de la punta.

Los cuatro errores de la sutura domal

Es la sutura que más resultado da y también la que más resultado estropea, y sus fallos son cuatro y fáciles de nombrar. Demasiado apretada: punta afilada, pellizcada, con el aspecto operado que todo el mundo reconoce. Demasiado holgada: no hay definición, no ha servido de nada. Demasiado medializada: no produce ningún efecto, porque no está sobre la cúpula real. Demasiado lateralizada: proyecta la punta en exceso. Con la interdomal pasa lo mismo en dos direcciones: muy tensa da una punta puntiaguda, muy holgada una punta ancha. La referencia numérica ayuda a no perderse: el ángulo de divergencia domal debe quedar en torno a 30°, y los dos domos deben medir lo mismo —del orden de 5-6 mm—, algo que conviene comprobar con pie de rey y no a ojo. Y una proporción global que ordena el conjunto: la anchura de la punta debe ser 1:1 o como mucho 1:1,2 respecto al dorso, siempre ligeramente más ancha la punta.

Estaca columelar y extensión septal no son intercambiables

La estaca columelar es un fragmento de cartílago —del orden de 30 × 3 mm, de septo o de dorso resecado— que se aloja entre las cruras mediales y se fija solo a ellas, nunca al septo ni a la espina nasal. Unifica el complejo de la punta, da forma y simetría a la columela y aporta consistencia. Lo que no hace, y este es el punto: no garantiza proyección ni rotación. El trabajo que lo estudió de forma controlada encontró que colocarla puede no modificar ninguna de las dos y llegar incluso a desrotar la punta. La extensión septal caudal es otra cosa: se sutura en continuidad con el septo, que a su vez apoya en la espina nasal, de modo que hereda ese soporte y sí controla proyección y rotación de forma estable. La regla mental es sencilla: si lo que se busca es soporte real y duradero, el injerto tiene que llegar hasta el septo.

La punta en la rinoplastia secundaria

En una nariz ya intervenida, la retirada de fibrosis es un paso fundamental, no un trámite. La fibrosis siempre está, pero a veces es tan importante que no solo da un volumen exagerado sino verdaderas deformidades, especialmente en la punta y el supratip. A la vez conviene abrir con expectativas realistas: en el mejor de los casos se encontrará esa fibrosis y restos de injertos previos que pueden ser útiles para reconstruir; en el peor, implantes sólidos o inyectables irreabsorbibles que han destruido los tejidos. Merece la pena decírselo al paciente antes, porque cambia el plan y a veces el número de tiempos quirúrgicos. Y una norma que evita arrepentimientos con los injertos de refinamiento: si después de colocarlo quedan dudas sobre su efecto final, es preferible retirarlo.