Abordaje, elección de técnica y despegamiento — Las dos decisiones previas y su coste en soporte
La elección entre preservación y estructural, el catálogo de incisiones ordenado por el soporte que cuesta cada una, cuándo se justifica el abordaje externo, el despegamiento plano a plano y la secuencia general de la intervención.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- Antes de la primera incisión hay dos decisiones: preservación o estructural, y abordaje abierto o cerrado. Responden a la anatomía del caso y no a una preferencia de escuela.
- Cada incisión se paga en soporte de la punta. La pregunta operativa no es qué vía ofrece mejor visión, sino cuánto soporte se sacrifica y cómo se va a reponer.
- El abordaje externo no constituye un método de rutina: se reserva para situaciones que lo requieren, sean primarias o secundarias.
- El plano correcto es suprapericóndrico sobre cartílago y subperióstico sobre hueso. Apartarse de él produce irregularidades y alteraciones de la cicatrización.
- La extensión del despegamiento determina el grado de retracción cutánea, de modo que se ajusta al tipo de nariz: mínima en narices pequeñas sin exceso cutáneo, amplia en narices grandes, descendidas o de piel gruesa.
La primera decisión: preservación o estructural
Completado el análisis facial —desarrollado en Análisis facial: líneas, ángulos y proporciones—, la primera decisión afecta al conjunto de la intervención. La técnica estructural reseca la giba y reconstruye después el dorso, lo que exige reconstituir la válvula interna y admite corrección sobre la marcha. La preservación dorsal desciende el dorso conservando su superficie, con menos maniobras reconstructivas y menor riesgo de irregularidad tardía, a cambio de un margen de corrección intraoperatoria más estrecho. La elección depende de la anatomía y no de la vigencia de una u otra técnica. Para explicarla en consulta puede servir el artículo de rinoplastia de preservación, escrito para pacientes.
Preservación o estructural
¿La giba es armónica, de predominio óseo-cartilaginoso y sin deformidad marcada de la punta?
¿Existe desviación importante, secuela de cirugía previa o necesidad de injertos estructurales?
La segunda decisión: la incisión y el soporte
La incisión es la vía de acceso, pero elegirla constituye ya una decisión quirúrgica sobre la punta. Puede ser interna, en la mucosa, o externa, en la piel, y la elección depende de las regiones que deban tratarse. Conviene precisar qué se altera con cada una. Al extender una incisión hacia el septo membranoso para acceder al dorso y al septo se eliminan dos de los mecanismos mayores de soporte de la punta: la adhesión de las cruras mediales al borde caudal del septo y el apoyo de las cruras mediales en la espina nasal anterior. No se trata de un efecto secundario evitable sino de una consecuencia inherente al acceso, de modo que corresponde preverla en el plan y reponerla con los injertos y suturas que procedan, según se desarrolla en Injertos e implantes.
Las incisiones y el soporte que compromete cada una
| Incisión | Localización y acceso | Coste |
|---|---|---|
| Hemitransfixiante | En el borde inferior del septo membranoso, de un solo lado. Acceso al septo caudal, cruras mediales y espina nasal | No altera el sistema mayor de soporte de la punta. A cambio, dificulta el acceso al lado opuesto del septo y puede dar cicatrización asimétrica |
| Transfixiante | La misma, uniendo ambos lados. Puede extenderse hasta la espina nasal, y hasta el suelo nasal si se busca mayor proyección | Elimina el soporte de las cruras mediales sobre septo caudal y espina. Requiere reposición |
| Intercartilaginosa | Entre el borde inferior del triangular y el superior del alar, en el área valvular. Da acceso a punta y dorso, y a los alares de forma retrógrada | Se sitúa en la válvula: la retracción cicatricial puede alterar su fisiología. No debe unirse con la entrada de la osteotomía interna, y ha de preservarse el extremo lateral de los alares |
| Transcartilaginosa | Atraviesa el alar, paralela a su borde cefálico a 3-5 mm según la resección prevista. Puede afectar solo a mucosa o a mucosa y cartílago | Menor trauma que la intercartilaginosa y, sobre todo, queda caudal a la válvula, de modo que no compromete su fisiología. Seccionando solo la mucosa y elevándola en ambos lados puede compararse cuánto cartílago resecar |
| Marginal o infracartilaginosa | Paralela al borde caudal de los alares, guiada por la transición entre la zona pilosa y la mucosa. Permite retirar tejido fibrograso de la punta y debilitar cartílagos | Es la que se emplea siempre en el abordaje abierto. Combinada con la intercartilaginosa permite exponer los alares como colgajo condromucoso en asa de cubo |
| Transcolumelar | En la piel de la columela, uniendo ambas marginales. Se sitúa en la zona de transición o ensanchamiento de los pies de las cruras mediales, y se extiende hacia los domos a 2-3 mm del borde de la piel | Expone por completo el esqueleto. Situada más próxima a la cara, expone a una cicatriz deprimida o visible por ausencia de cartílago que resista la tensión de la cicatrización |
Liberar o no liberar los cartílagos alares
Esta es la división que separa realmente los abordajes, más que la denominación de abierto o cerrado. Los que no liberan los alares —intercartilaginosa, transcartilaginosa— trabajan sobre ellos de forma retrógrada y conservan el soporte. Los que sí liberan —doble incisión con movilización en asa de cubo, o elevación completa de la cubierta— proporcionan visión directa y mayor control de la simetría, a costa de alterar los mecanismos mayores de soporte. La consecuencia práctica es que la exposición se justifica cuando existe algo que analizar: asimetrías, alteraciones de forma, de posición o de consistencia de los alares. En ausencia de esos hallazgos, la exposición añade coste sin añadir información.
Qué abordaje elegir
¿Es necesario analizar y modificar los alares por asimetría, forma, posición o consistencia?
¿Es suficiente trabajar sobre la porción cefálica de los alares?
El diseño de la incisión transcolumelar
- El diseño original era una línea transversal directa. Las formas actuales —en escalón o con colgajo medio triangular— facilitan un cierre preciso, disimulan la cicatriz y previenen la contractura transversal.
- Los puntos del trazado se marcan antes de incidir: la simetría de la cicatriz se decide en el dibujo, no en la sutura.
- La incisión termina en la mucosa nasal y no en la piel: es ahí donde se continúa con la marginal de cada lado.
- La extensión lateral se realiza con tijera fina, traccionando ambas narinas en sentido superior con un retractor doble.
Preparación previa a la incisión
- PosiciónDecúbito supino con la cabeza ligeramente elevada por encima del nivel del corazón, lo que favorece el retorno venoso y reduce el edema
- MarcajeTinta biológica —azul de metileno, violeta de genciana o rotulador dermográfico— para evitar el tatuaje que producen los rotuladores convencionales, aplicada con palillo o pincel fino estéril
- InfiltraciónSiempre, sea la anestesia general o local con sedación. Solución anestésica con adrenalina: reduce el sangrado y facilita la disección anatómica
- Territorios a infiltrarDorso, entrando por la mucosa entre crura lateral y triangular; punta, por encima de la crura intermedia en plano subcutáneo; columela y espina nasal anterior; septo, por punción directa en su mucosa; área marginal, donde se situará la incisión; y cornetes inferiores si se prevé turbinoplastia
El despegamiento: un plano distinto en cada territorio
Despegar consiste en separar la piel y los tejidos blandos, grasa y músculo, del esqueleto sobre el que se va a trabajar, y el plano cambia según la naturaleza del sustrato. Sobre cartílago, tanto en la punta como en el dorso, se trabaja en plano suprapericóndrico, y apartarse de él produce irregularidades y alteraciones de la cicatrización. Sobre el esqueleto óseo se pasa a plano subperióstico con el despegador de periostio. Conviene registrar una objeción documentada a este último punto: hay autores que sostienen que el periostio nasal apenas llega a elevarse y que lo que en realidad se hace es desplazarlo en sentido superior hasta la sutura frontonasal. Aun así el gesto resulta justificado, porque evita lesionar el periostio con la raspa, mecanismo descrito de osteoma postoperatorio.
La extensión del despegamiento la determina la piel
Es uno de los pocos parámetros de la rinoplastia que admite una regla explícita: la extensión de la disección determina el grado de retracción cutánea. De ahí que resulte menor en narices pequeñas, donde no existe exceso cutáneo que redistribuir, y más amplia cuando sobra piel —narices grandes, largas o descendidas—. Dos situaciones adicionales requieren despegamiento amplio: la punta descendida en la que se busca una rotación superior importante, porque la cubierta debe redistribuirse y retraerse durante el postoperatorio, y las pieles gruesas, por el mismo mecanismo. Y una excepción en sentido contrario: sobre las apófisis ascendentes del maxilar conviene no despegar lateralmente, porque ese periostio íntegro sujeta los fragmentos tras la osteotomía lateral.
La secuencia del despegamiento
- Desde la incisión lateralAbordar la cara superficial de los triangulares con hoja del 15 o tijera fina y despegarlos hasta el borde inferior de los huesos propios, uniendo la disección de ambos lados
- En abordaje externoAscender por las cruras mediales hasta la altura de los domos y, en ese punto, identificar con precisión el plano subpericóndrico antes de extender la disección hacia lateral deslizándose sobre el alar. Contratracción con gancho fino
- Sobre huesoCambiar a plano subperióstico con el despegador de periostio, hasta el radix y el canto medial. Una vez palpado el hueso, la hoja fría facilita la identificación del plano
- La transiciónSeparar los triangulares de los huesos propios apoyándose sobre los primeros, recordando que los triangulares se introducen por debajo de los propios en el área keystone
- LateralmenteDisección mínima, limitada a lo que exige la reducción de altura prevista, y meticulosa: es lo que previene las adherencias de la piel al hueso del dorso
El ligamento de Pitanguy: una decisión, no una inercia
Al ascender por las cruras mediales en el abordaje externo aparece el ligamento dermocartilaginoso, y en su tratamiento existen dos posiciones documentadas con resultados publicados en ambos sentidos. Unos autores lo seccionan, en ocasiones ligándolo junto con el interdomal, porque la separación de los alares facilita el abordaje posterior del septo. Otros lo preservan de forma sistemática y lo consideran determinante para el supratip. En ausencia de una superioridad establecida, lo pertinente es registrar que se está tomando una decisión: su conservación aporta definición del supratip y su sección aporta acceso. Lo que no procede es seccionarlo sin haberlo decidido. Su anatomía se describe en Anatomía nasal aplicada.
Precauciones durante el despegamiento
- En el abordaje abierto, el despegamiento de la punta exige especial cuidado: la piel que cubre las cruras mediales es delgada y la continuidad de los alares se interrumpe con facilidad.
- En cirugía secundaria el plano puede resultar difícil de identificar por el tejido fibroso y las disecciones previas irregulares. Una infiltración abundante y en el plano correcto facilita de forma apreciable el despegamiento.
- Al despericondrizar los triangulares hacia el ligamento piriforme aparecen vasos perforantes, que deben preverse y cauterizarse.
- Cuando se realiza turbinoplastia, su posición habitual en la secuencia es después de la septoplastia y antes de las osteotomías. La sección directa con tijera incrementa el sangrado respecto a la reducción por radiofrecuencia o la luxación simple.
- El cornete cumple una función de acondicionamiento del aire inspirado, y su cauterización excesiva se asocia a rinitis seca. Es el argumento que sostiene la contención en su tratamiento.
La secuencia general de la intervención
- 1. Anestesia y abordajeInfiltración por territorios, incisión transcolumelar en V invertida más incisiones marginales, y disección hasta identificar el plano subpericóndrico
- 2. ExposiciónAscenso por las cruras mediales hasta el domo, extensión lateral sobre los alares y desperiostización de los huesos propios hasta el radix
- 3. Septo y cornetesDespericondrización bilateral, túneles superior e inferior y septoplastia respetando el L-strut, con sutura en zigzag de mucosa y septo. Turbinoplastia si procede. Ver Septoplastia y válvula nasal
- 4. Dorso y osteotomíasReducción por componentes, regularización ósea y osteotomías medial oblicua y lateral. Ver Dorso y osteotomías
- 5. Válvula internaCierre del open roof mediante spreader flap o spreader graft. Este paso no es opcional tras intervenir el dorso
- 6. PuntaResección cefálica de crura lateral, suturas domales e interdomales y soporte con extensión septal o columellar strut. Ver La punta
- 7. CierreReparación ligamentaria si procede, cierre cutáneo con monofilamento 6/0, mucosa con reabsorbible 5/0, y valoración final de la base alar con calibrador
Referencias
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Especialidad relacionada: Rinoplastia