Abordaje, incisiones y despegamiento — Qué se gana con cada vía y qué soporte se pierde
El catálogo de incisiones ordenado por lo que cuesta cada una en soporte de la punta, cuándo se justifica el abordaje externo, y el despegamiento plano a plano con la extensión que exige cada tipo de nariz.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- Cada incisión se paga en soporte de la punta. La pregunta no es qué vía da mejor visión, sino cuánto soporte estoy dispuesto a sacrificar y cómo lo voy a reponer.
- El principio que ordena la elección es viejo y sigue valiendo: cuanto menos trauma quirúrgico, mejor. Las incisiones se limitan a lo estrictamente necesario para operar con comodidad y control.
- El abordaje externo no es un método de rutina: se reserva para situaciones que realmente lo exigen, sean primarias o secundarias.
- El plano correcto es suprapericóndrico sobre cartílago y subperióstico sobre hueso. Desviarse de él es la causa de irregularidades y de problemas de cicatrización.
- La extensión del despegamiento decide cuánto se retrae la piel, así que se ajusta al tipo de nariz: mínimo en narices pequeñas sin exceso cutáneo, amplio en narices grandes, caídas o de piel gruesa.
La incisión como decisión sobre el soporte
La incisión es solo la vía de acceso, pero elegirla es ya una decisión quirúrgica sobre la punta. Puede ser interna, en la mucosa, o externa, en la piel, y la elección depende de las zonas a tratar y, de forma nada menor, de la escuela y la experiencia de cada cirujano. Lo que conviene tener presente es qué se rompe con cada una. Cuando se extiende una incisión hacia el septo membranoso para acceder al dorso y al septo, se están eliminando dos de los mecanismos mayores de soporte de la punta: la adhesión de las cruras mediales al borde caudal del septo y el apoyo de las cruras mediales en la espina nasal anterior. No es un efecto secundario a evitar, es una consecuencia inevitable del acceso; lo que hay que hacer es contarla en el plan y reponerla después con los injertos y suturas que correspondan.
Las incisiones, ordenadas por lo que cuestan
| Incisión | Dónde va y qué da | Qué cuesta |
|---|---|---|
| Hemitransfixiante | En el borde inferior del septo membranoso, de un solo lado. Acceso al septo caudal, cruras mediales y espina nasal | No altera el sistema mayor de soporte de la punta. A cambio, dificulta el acceso al lado opuesto del septo y puede dar cicatrización asimétrica |
| Transfixiante | La misma, uniendo los dos lados. Puede extenderse hasta la espina nasal, y hasta el suelo nasal si se busca más proyección | Elimina el soporte de las cruras mediales sobre septo caudal y espina. Hay que reponerlo |
| Intercartilaginosa | Entre el borde inferior del triangular y el superior del alar, en el área de la válvula. Da acceso a punta y dorso, y a los alares de forma retrógrada | Está en la válvula: la retracción cicatricial puede alterar su fisiología. No unirla con la entrada de la osteotomía interna y preservar el extremo lateral de los alares |
| Transcartilaginosa | Atraviesa el alar, paralela a su borde cefálico a 3-5 mm según lo que se vaya a resecar. Puede afectar solo a mucosa o a mucosa y cartílago | Menos trauma que la intercartilaginosa y, sobre todo, queda caudal a la válvula, así que no compromete su fisiología. Si solo se secciona mucosa, elevarla con cuidado en ambos lados permite comparar cuánto cartílago resecar |
| Marginal, rimal o infracartilaginosa | Paralela al borde caudal de los alares, guiada por la transición entre la zona pilosa y la mucosa. Permite retirar tejido fibrograso de la punta y debilitar cartílagos | Es la que se usa siempre en la rinoplastia abierta. Combinada con la intercartilaginosa permite exponer los alares como colgajo condromucoso en asa de cubo |
| Transcolumelar | En la piel de la columela, uniendo las dos marginales. Se sitúa en la zona de transición o ensanchamiento de los pies de las cruras mediales, y se extiende hacia los domos a 2-3 mm del borde de la piel | Expone por completo el esqueleto. Si se coloca más próxima a la cara, se arriesga una cicatriz hundida o visible por falta de cartílago que resista la tensión de la cicatrización |
Liberar o no liberar los cartílagos
Es la división que de verdad separa los abordajes, más que la etiqueta de abierto o cerrado. Los que no liberan los alares —intercartilaginosa, transcartilaginosa— trabajan sobre ellos de forma retrógrada y conservan el soporte; los que sí liberan —doble incisión con movilización en asa de cubo, o elevación completa de la piel— dan una visión excelente y mucha más simetría, pero a costa de alterar en gran medida los mecanismos mayores de soporte de la punta. La consecuencia práctica: la exposición se justifica cuando hay algo que analizar, es decir, ante asimetrías, alteraciones de forma, de posición o de consistencia de los alares. Si no hay nada de eso, la exposición solo suma coste.
El diseño de la incisión transcolumelar
- La original era una línea transversal directa. Las formas actuales —en escalón o con colgajo medio triangular— facilitan un cierre preciso, disimulan la cicatriz y previenen la contractura transversal.
- Conviene marcar los puntos del trazado antes de incidir: la simetría de la cicatriz se decide en el dibujo, no en la sutura.
- La incisión termina en la mucosa nasal, no en la piel: ahí es donde se continúa con la marginal de cada lado.
- La extensión lateral se hace con tijera fina, traccionando de ambas narinas hacia arriba con un retractor doble.
Antes de la incisión
- PosiciónDecúbito supino con la cabeza ligeramente elevada por encima del nivel del corazón: facilita el retorno venoso y reduce el edema
- MarcajeTinta biológica —azul de metileno, violeta de genciana o rotulador dermográfico— para evitar el tatuaje de los rotuladores convencionales, aplicada con palito o pincel fino estéril
- InfiltraciónSiempre, sea general o local con sedación. Solución anestésica con adrenalina: evita el sangrado y facilita la disección anatómica de las estructuras
- Dónde infiltrarDorso entrando por la mucosa entre crura lateral y triangular; punta por encima de la crura intermedia en plano subcutáneo; columela y espina nasal anterior; septo por punción directa en su mucosa; área marginal donde irá la incisión; y cornetes inferiores si se va a hacer turbinoplastia
El despegamiento: un plano distinto en cada territorio
Despegar es separar la piel y los tejidos blandos—grasa y músculo—del esqueleto sobre el que se va a trabajar, y el plano cambia según se esté sobre cartílago o sobre hueso. Sobre cartílago, tanto en la punta como en el dorso, se trabaja en el plano suprapericóndrico, y ahí la regla es no desviarse: salirse de él produce irregularidades y alteraciones de la cicatrización. Sobre el esqueleto óseo se pasa a plano subperióstico con el despegador de periostio. Hay un matiz honesto sobre este último punto, y es que hay quien objeta que el periostio nasal apenas se eleva; en la práctica lo que se hace es empujarlo superiormente hasta la sutura frontonasal. Aun así el gesto merece la pena, porque evita dañar el periostio con la raspa, que es una de las causas descritas de osteoma postoperatorio.
Cuánto despegar depende de la piel, no del gusto
Es de los pocos parámetros de la rinoplastia que tiene una regla clara: la extensión de la disección determina el grado de retracción de la piel. De ahí que sea menor en narices pequeñas, donde no hay exceso cutáneo que redistribuir, y más amplia cuando sobra piel —narices grandes, largas o caídas—. Hay dos situaciones más que piden despegamiento amplio: la punta caída en la que se busca una rotación superior importante, porque la piel tiene que repartirse y retraerse en el postoperatorio; y las pieles gruesas, por la misma razón. Y una excepción en sentido contrario: lateralmente, sobre las apófisis ascendentes del maxilar, conviene no despegar, porque ese periostio íntegro sirve de sujeción a los fragmentos tras la fractura lateral.
La secuencia del despegamiento
- Desde la incisión lateralAbordar la cara superficial de los triangulares con hoja del 15 o tijera fina y despegarlos hasta el borde inferior de los huesos propios, uniendo la disección de ambos lados
- En abordaje externoSubir por las cruras mediales hasta la altura de los domos y, ahí, buscar bien el plano subpericóndrico antes de extender la disección hacia lateral deslizándose sobre el alar. Contratracción con gancho fino
- Sobre huesoCambiar a subperióstico con el despegador de periostio, hasta el radix y el canto medial. Hay quien, una vez palpa hueso, usa la hoja fría para encontrar mejor el plano
- La transiciónSeparar los triangulares de los huesos propios apoyándose sobre los primeros, recordando que los triangulares se introducen por debajo de los propios
- LateralmenteDisección mínima, solo la necesaria para la reducción de altura del dorso prevista, y meticulosa: es lo que evita adherencias de la piel al hueso del dorso
El ligamento de Pitanguy: la decisión que separa escuelas
Al subir por las cruras mediales en el abordaje externo aparece el ligamento dermocartilaginoso, y ahí hay una bifurcación real entre cirujanos con buenos resultados en ambos lados. Unos lo seccionan —a veces ligándolo, junto con el interdomal— porque separar así los alares facilita el abordaje posterior del septo. Otros lo preservan siempre, y lo consideran clave para conseguir el supratip de la punta. No hay un ganador claro, así que lo razonable es saber que se está tomando una decisión y no seccionarlo por inercia: quien lo conserva gana definición de supratip, quien lo secciona gana acceso. Lo que no debería pasar es cortarlo sin haberlo decidido.
Detalles que ahorran problemas
- En la rinoplastia abierta el despegamiento de la punta ha de ser especialmente cuidadoso: la piel que cubre las cruras mediales es delicada y la continuidad de los alares se rompe con facilidad.
- En rinoplastias secundarias puede ser extremadamente difícil por el tejido fibroso y las disecciones previas irregulares. Una infiltración abundante y en el plano correcto facilita mucho el despegamiento.
- Al despericondrizar los triangulares hacia el ligamento piriforme aparecen vasos perforantes: conviene contar con ellos y cauterizarlos.
- Si se hace turbinoplastia, la mayoría la sitúa después de la septoplastia y antes de las osteotomías. La sección directa con tijera aumenta el sangrado frente a la reducción con radiofrecuencia o la simple luxación.
- Y un argumento a favor de la contención con el cornete: cumple una función de calentar el aire, y cauterizarlo en exceso se asocia a más rinitis secas.
Qué abordaje elegir
¿Hay que analizar y modificar los alares por asimetría, forma, posición o consistencia?
¿Basta con trabajar la porción cefálica de los alares?
Referencias
- 1.Arquero P. Preparación. rinoplastia.eu.
- 2.Arquero P. Incisiones. rinoplastia.eu.
- 3.Arquero P. Despegamiento. rinoplastia.eu.
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Especialidad relacionada: Rinoplastia