Septoplastia y válvula nasal — El pilar que sostiene la nariz y la zona que decide si se respira
El septo como pilar estructural y no como pared, la regla de la L y lo que dice la evidencia sobre ella, las técnicas conservadoras frente a la resección, y el tratamiento de la válvula interna y externa con spreaders, autospreaders e injertos alares.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- El septo no es una pared, es un pilar: sostiene el dorso y la punta. Cualquier gesto sobre él se planifica sabiendo qué carga estructural asume la parte que se deja.
- Se opera lo que se ha localizado. Las áreas de Cottle existen para eso: el tratamiento de un espolón vomeriano no tiene nada que ver con el de una desviación caudal.
- La regla clásica es dejar un soporte en L de 1 cm dorsal y 1 cm caudal. Es un mínimo, no un objetivo: el trabajo biomecánico que la evaluó encontró que por debajo de 9-10 mm la estructura pierde rigidez de forma marcada, así que en la práctica se deja más.
- La obstrucción no es solo septal. La válvula nasal interna es el punto de mayor resistencia de toda la vía aérea, y hay series clásicas que la señalan como la causa más frecuentemente pasada por alto en el paciente que sigue respirando mal después de una rinoplastia.
- Al abrir el dorso se crea un techo abierto y se desestabiliza la unión del triangular con el septo. Cerrarlo con spreaders o con el propio triangular plegado no es un extra: es parte de la reducción dorsal.
Qué es el septo y por qué se opera con miedo
El septo es una lámina vertical que separa las dos fosas, regula el flujo aéreo y sustenta la pirámide nasal. En su porción anterior es cartilaginoso —el cuadrangular— y en la posterior óseo: la lámina perpendicular del etmoides arriba y atrás, el vómer abajo y atrás. Por debajo y por delante, el septo membranoso lo une a las cruras mediales en la columela y a la espina nasal anterior. Esa última frase es la razón por la que la septoplastia no es una cirugía de mucosa: lo que se toca ahí sostiene la punta. Si se pierde el apoyo caudal, lo que aparece después es retracción del ángulo columelo-labial, caída de la punta y alteración de la válvula externa, con la dificultad respiratoria consiguiente. Se opera con la idea de no quitar más de lo necesario y devolver lo que se ha quitado.
Las cinco áreas de Cottle y lo que implica cada una
| Área | Dónde | Qué obliga a hacer |
|---|---|---|
| I — Vestibular | Desde la narina hasta el borde caudal del triangular | Territorio de la válvula externa y de las cicatrices vestibulares. Sinequias, atresia narinaria |
| II — Valvular | El ángulo entre el borde caudal del triangular y el septo | El punto de mayor resistencia de toda la vía aérea. Una desviación septal alta aquí pesa mucho más que una desviación posterior grande |
| III — Ática | Bajo los huesos propios, sobre la válvula | Desviaciones de la unión osteocartilaginosa. Es la zona que se corrige combinando septoplastia y osteotomías |
| IV — Cornete inferior | Frente a la cabeza del cornete inferior | Aquí compiten el desvío septal y la hipertrofia del cornete contralateral: casi siempre hay que tratar los dos |
| V — Cornete medio y coana | La porción posterior de la fosa | Territorio de espolones y crestas óseas. Buena zona donante de injerto y con poco coste estructural |
Exploración: cada causa tiene su maniobra
- Desvío septalRinoscopia y endoscopia. La imagen —TC— se reserva para la patología sinusal asociada, no para diagnosticar el desvío
- Hipertrofia de cornetesPrueba de vasoconstricción: se toca el cornete con una torunda con adrenalina. Si la respiración mejora, el componente es mucoso y responde a tratamiento médico o a reducción
- Punta caídaSe levanta la punta tirando de la piel del dorso hacia arriba. Si ventila mejor, el problema es de rotación y se resuelve con soporte columelar, no con septoplastia
- Válvula internaManiobra de Cottle: dos dedos sobre la apófisis ascendente del maxilar traccionando hacia fuera. Si mejora, hay incompetencia valvular y el gesto es el injerto expansor
- Válvula externaSe dilata la narina con una pinza o un bastoncillo. Si mejora, hay pérdida de sustentación alar: injertos de borde alar o pre-rimales, o compuestos si hay déficit cutáneo
No conformarse con “respiro bien”
Muchos pacientes no son conscientes de su obstrucción porque nunca han respirado de otra manera. Por eso la pregunta directa no vale como cribado. Lo que sí orienta es el interrogatorio indirecto: despertarse con la garganta seca, roncar, dormir mal, cefaleas frecuentes, infecciones respiratorias de repetición, respiración bucal y voz nasalizada. Un cuestionario validado como la escala NOSE ordena esa información y permite comparar antes y después con un número, que es lo que hace defendible el resultado funcional.
La secuencia del abordaje septal
- Encontrar el planoSeparar las cruras mediales y cauterizar a nivel columelar hasta ver el borde caudal del septo. Incidir el pericondrio de cada lado con hoja del 15
- DespericondrizarCon el elevador de Cottle, en toda la extensión. Cuanto más caudal se inicie, más fácil: ahí el septo es más rígido y el plano se encuentra mejor
- Los túnelesUno, dos o tres según el defecto, buscando el mejor acceso sin abrir la mucosa. Desinsertar el septo de la cresta maxilar y, con el rinoscopio dentro de cada bolsillo, elevar sobre la lámina perpendicular y el vómer
- Separar los triangularesDesinsertarlos del septo cartilaginoso sujetando el tabique con pinza en bayoneta. Se puede optar por no seccionarlos y conservarlos íntegros para usarlos después como spreader flap
- Antes de resecarRecortar la arista cefálica —lo que perfila el dorso— y valorar la caudal: cuanto más recta se deje la arista caudal, mayor rotación se le está dando a la punta. Este último gesto conviene dejarlo para más adelante, cuando la punta ya esté definida
La regla del 1×1, y por qué es un suelo y no un objetivo
La norma es dejar al menos 1 cm de septo dorsal y 1 cm de septo caudal para garantizar la estabilidad de la pirámide. Conviene saber de dónde sale ese número: el estudio biomecánico sobre cadáver que lo puso a prueba encontró que la rigidez del soporte cae de forma marcada por debajo de los 9-10 mm, y que la porción dorsal soporta más carga que la caudal. La lectura práctica es que 1 cm es el mínimo con el que uno se atreve, no la medida a la que se aspira: en la práctica es razonable dejar bastante más —del orden de 14 mm por brazo— salvo que la necesidad de injerto obligue a apurar. Y hay un matiz anatómico útil: el cuadrangular no es una lámina uniforme, sino que varía de grosor, siendo más grueso en su unión con la cresta maxilar, que es precisamente la zona de donde salen los mejores spreaders.
Técnicas septales, de la más conservadora a la más agresiva
| Técnica | En qué consiste | Cuándo |
|---|---|---|
| Cross-hatching y debilitamiento | Aplastamiento e incisiones superficiales en la cara cóncava para liberar las fuerzas internas del cartílago sin resecarlo | Curvaturas suaves y difusas, cuando se quiere no tocar el soporte |
| Puerta oscilante (swinging door) | Con un único túnel se libera el cuadrangular de la cresta maxilar, se hace una incisión anteroposterior de espesor total en la concavidad y se recoloca el septo en la línea media | La desviación caudal localizada, que es la que desvía la punta |
| Incisiones de espesor completo en la concavidad | Se secciona sobre la cara cóncava, que es el lado contrario al que pide el instinto: son las fibras de esa cara las que mantienen la angulación | Angulaciones netas del cartílago, y también al adelgazar un spreader angulado |
| Resección submucosa | Resección del cartílago y hueso desviados preservando los apoyos dorsal y caudal. La resección ósea puede ser localizada —espolón, cresta— o extensa | Desvíos óseos y obtención de injerto: es la vía habitual para conseguir cartílago septal |
| Extracción y recolocación | Extracción completa del cartílago, corrección fuera de la nariz y reimplante del neoseptum | El caso extremo: desviación en C o en S que no cede con nada de lo anterior |
La desviación caudal y la espina nasal anterior
Cuando el septo caudal está desviado sobre la espina, liberarlo no basta: hay que fijarlo. Se desinserta del maxilar, se reseca la parte más inferior del brazo caudal que queda para poder movilizarlo, y se perfora la espina con fresa fina para pasar un punto de PDS de 4/0 que entra por el lado no desviado y anuda ahí. Muchos cirujanos hacen esta fijación siempre, haya o no desviación evidente, porque estabiliza la base de toda la reconstrucción posterior. Un truco útil para después: si al colocar el injerto de extensión caudal el conjunto se desvía a un lado, el punto correctivo es un colchonero asimétrico que en la ida pasa por triangular, spreader y septo del lado contrario, y en la vuelta solo por la extensión caudal.
La válvula interna: la resistencia que decide
El ángulo entre el borde caudal del triangular y el septo es el punto de mayor resistencia de toda la vía aérea, y por eso un estrechamiento de pocos milímetros ahí pesa más que una desviación posterior mucho mayor. Se compromete de dos maneras: por resección excesiva —de triangulares, de septo o de piel vestibular— y por la reducción del dorso, que al abrir el techo desestabiliza la unión del triangular con el septo. La consecuencia práctica es que el cierre del techo abierto y el tratamiento de la válvula son el mismo gesto, y por eso los expansores se colocan de rutina tras una reducción dorsal significativa, no solo cuando ya hay síntomas. La longitud debe superar el borde caudal de los huesos propios tras la osteotomía, del orden de 22 mm o unos milímetros más allá de la unión con el septo. Hay que ser especialmente cuidadoso cuando hay huesos propios cortos, triangulares anchos, piel fina o un dorso ya estrecho.
Tres maneras de abrir la válvula
| Técnica | Cómo | Cuándo interesa |
|---|---|---|
| Injerto expansor (spreader graft) | Dos tiras de cartílago septal de unos 25 × 2,5 mm y 1,5 mm de grosor, alojadas en bolsillos submucosos paralelos al borde dorsal del septo | Cuando hay desviación del dorso cartilaginoso que corregir, o cuando el triangular no da de sí. El injerto más resistente va en el lado desviado |
| Spreader flap / autospreader | No se secciona el triangular: se pliega sobre sí mismo con una incisión incompleta en tallo verde hacia el septo, y se sutura en esa posición | Cuando el triangular sobra tras la reducción dorsal. Ahorra cartílago septal para el resto de injertos, que casi siempre es el recurso escaso |
| Resección del exceso y sutura directa | Se secciona la parte cefálica sobrante del triangular en función de cómo queda el dorso y se sutura a septo y spreader | La opción por defecto cuando ya se han colocado expansores y el triangular sobra: primero se sutura, luego se recorta lo que sobresale |
La secuencia de sutura de los expansores
- Un primer punto spreader-septo de un solo lado, uno o dos, que sitúa el injerto en altura antes de comprometerse con nada más.
- Después spreader-septo-spreader contralateral: es el punto que fija el conjunto como una sola unidad rígida. Hay quien pasa los dos expansores de una sola pasada.
- Y por último triangular-spreader-septo-spreader-triangular, varios, que es donde se busca la estabilidad definitiva y la reconstrucción del ángulo valvular.
- Si se quiere estrechar el dorso óseo, dos pequeñas perforaciones con fresa fina sobre los huesos propios remanentes y un punto de PDS de 4/0 los aproximan de forma controlada.
- Al terminar, pasar el dedo por el dorso y eliminar interferencias osteocartilaginosas y espículas antes de dar por cerrado el tercio medio.
Los cornetes: el gesto que se hace de más
La reducción del cornete inferior contralateral al desvío acompaña con frecuencia a la septoplastia, y la mayoría la sitúa después de la septoplastia y antes de las osteotomías. Conviene ser conservador por dos razones. La primera, técnica: la sección directa con tijera sangra bastante más que la reducción por radiofrecuencia o la simple luxación lateral. La segunda, fisiológica: el cornete calienta y humidifica el aire, y su cauterización excesiva se asocia a rinitis secas y a la sensación paradójica de nariz obstruida con una fosa amplia. Si se hace turbinoplastia y hay riesgo de sinequia, una lámina de silicona fijada con seda una semana en cada fosa evita la adherencia entre tabique y cornete.
Complicaciones y qué hacer con ellas
- Perforación septal: la complicación mayor, y la cirugía septal es su primera causa. Se previene con una despericondrización correcta y con túneles que no crucen la mucosa contralateral en el mismo punto.
- La mayoría de perforaciones son asintomáticas y bien toleradas, y solo requieren lavados con suero y pomadas cicatrizantes. Las pequeñas silban; las que dan costras, epistaxis o retracción columelar son las que se operan.
- El cierre con plastias locales es eficaz por debajo de 2 cm y muy difícil por encima de 4 cm, donde puede hacer falta colgajo de mucosa oral.
- Ante una perforación de bordes irregulares, engrosados y con necrosis, no se asume origen quirúrgico: se biopsia, porque puede ser infecciosa, inflamatoria o neoplásica.
- La atresia narinaria por retracción cicatricial aparece cuando se reseca mucosa vestibular con imprudencia o cuando se unen circularmente las incisiones, en particular la lateral con la entrada del osteotomo. Corregirla exige zetaplastias, colgajos o injertos condrocutáneos.
Sigue respirando mal después de la cirugía
¿Mejora al traccionar hacia fuera la piel sobre la apófisis ascendente del maxilar?
¿Mejora al dilatar la narina con una pinza o un bastoncillo?
¿La rinoscopia muestra desvío residual, sinequia o perforación?
Referencias
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Especialidad relacionada: Rinoplastia