Injertos e implantes — De dónde sacar el material y qué hace cada uno
La jerarquía de zonas donantes y qué se puede hacer con cada cartílago, cómo se prepara un injerto para que no se distorsione, el catálogo por función, el cartílago picado y la fascia, y el terreno resbaladizo de los materiales aloplásticos.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- El cartílago septal es siempre la primera opción: resistente, flexible, fino, de grosor variable según la zona, y permite dar resistencia sin añadir volumen.
- Cada cartílago hace bien una cosa y mal otra: el auricular tiene curvatura y sirve para domos y dorso, pero no da fragmentos largos, rectos ni resistentes; el costal los da, pero se distorsiona.
- La piel manda sobre la forma del injerto: en piel gruesa apenas se ven los bordes; en piel fina cualquier arista se transparenta, y ahí lo indicado es machacado o picado, nunca un borde vivo.
- Dos reglas de colocación que evitan la mayoría de los problemas: el bolsillo se ajusta a las dimensiones del injerto, y el injerto se fija siempre, con hilo reabsorbible o con puntos transcutáneos temporales.
- El tejido autólogo es siempre el mejor material de implante. Los aloplásticos tienen indicaciones concretas y limitadas, y los inyectables permanentes no tienen ninguna en la nariz.
Por qué el cartílago autólogo sigue mandando
El cartílago autólogo reúne unas propiedades que ningún sustituto ha igualado del todo: flexibilidad y firmeza en la proporción adecuada para modelar la nariz, ausencia de reacción indeseable en los tejidos blandos locales, obtención sencilla con mínima morbilidad y, sobre todo, persistencia de forma y tamaño después de años, con reabsorción muy infrecuente. Esa última característica es la que lo separa de casi todo lo demás y la que justifica que se acepte la morbilidad de una zona donante antes que recurrir a un material inerte. En rinoplastia se usa para aportar estructura de soporte, volumen, cobertura o forma según su consistencia, y buena parte del arte está en no confundir esas cuatro funciones: un injerto pensado para soportar tiene que ser rígido y estar anclado; uno pensado para dar volumen debe ser blando y no transmitir bordes.
Las zonas donantes, por orden
| Origen | Qué da | Qué no da |
|---|---|---|
| Septal | Fragmentos rectos, resistentes y finos. El grosor varía según la zona, lo que permite elegir: la parte de la unión con la cresta maxilar es la más gruesa y da los mejores expansores | Cantidad. La regla de la L limita mucho lo disponible, y en secundarias o tras septoplastia previa suele no quedar nada |
| Auricular (concha) | Curvatura natural, muy útil para reconstruir el área de los domos y el dorso. Abordaje retroauricular con cicatriz en el pliegue | Fragmentos largos, rectos ni resistentes: es más frágil, blando y grueso que el septal. Para columela hay que doblarlo o enrollarlo, con el consiguiente volumen |
| Costal | Cantidad y resistencia. Se usa la porción cartilaginosa de la 8.ª o 9.ª costilla; las puntas cartilaginosas de la 10.ª y 11.ª son especialmente adecuadas para estacas columelares | Comodidad. Mayor morbilidad, dolor y cicatriz, tendencia a la distorsión, y en pacientes mayores un grado de osificación que dificulta el modelado |
| Excedentes alares | En puntas anchas con gran exceso de alares, la porción cefálica resecada es cartílago propio ya curvado y a mano: sirve de injerto interdomal, cruzado y superpuesto, suturado a domos y cruras intermedias | Estructura. Es un recurso de forma, no de soporte |
| Óseo: lámina perpendicular y giba | Cuando no queda cartílago septal, un fragmento de la lámina perpendicular del etmoides sirve para una estaca columelar o para corregir un colapso alar. La giba ósea resecada puede aprovecharse en hipotrofias leves de mentón o maxila | Flexibilidad. El hueso no perdona errores de talla y no se adapta |
Por qué se distorsiona el cartílago, y cómo evitarlo
El cartílago tiene fuerzas internas en equilibrio: cuando se secciona, la cara que conserva más pericondrio y más fibras se contrae y el fragmento se curva. Es el fenómeno que describieron Gibson y Davis a mediados del siglo pasado y que sigue explicando el 90 % de los injertos costales que se tuercen. De ahí salen las reglas prácticas. Tallar de forma equilibrada, respetando la simetría del fragmento respecto al eje del cartílago, es la primera y la más importante. Esperar 20-30 minutos antes de colocarlo permite que la distorsión se manifieste en la mesa y no en la nariz. En los fragmentos largos y rectos, una aguja de Kirschner en su interior neutraliza la tendencia a curvarse. Y si el cartílago está angulado y hay que adelgazarlo, la resección se hace sobre la cara cóncava, no sobre la convexa: son las fibras de esa cara las que mantienen la angulación, y quitarlas es lo que endereza.
Preparar el injerto antes de colocarlo
- ModeladoLa forma, el tamaño y la curvatura han de adaptarse al defecto, no al revés. Una bandeja-cortador ayuda a conseguir grosores uniformes —del orden de 1,5 mm para expansores—
- BordesBiselar o debilitar los bordes es lo que evita que se dibujen bajo la piel. En piel fina, el bisel no basta: hay que machacar
- CurvaturaIncisiones de relajamiento en la superficie para enderezar, o para crear una curvatura controlada. Se hacen del lado que se quiere alargar
- BolsilloSiempre que sea posible, limitado y ajustado a las dimensiones del injerto. Un bolsillo amplio es un injerto que se moverá
- FijaciónInterna con reabsorbible de 5/0 o 6/0, o externa con puntos transcutáneos de monofilamento de 4/0 que se dejan sin anudar y se retiran a los 2-3 días
El catálogo, por lo que hace cada uno
| Injerto | Función | Detalle práctico |
|---|---|---|
| Expansor (spreader) | Abre la válvula interna y cierra el techo abierto | Unos 25 × 2,5 mm, 1,5 mm de grosor, de la zona más gruesa del septo. El más resistente, al lado desviado |
| Estaca columelar | Unifica el complejo de la punta y da forma y consistencia a la columela | Del orden de 30 × 3 mm. Se fija solo a las cruras mediales: no controla por sí misma proyección ni rotación |
| Extensión septal caudal | Controla proyección y rotación con soporte real | Se sutura en continuidad con el septo y se refuerza con dos mini-expansores en la zona columelar. Se puede tallar sobre un molde de plástico para acertar la forma |
| Estructural alar (batten) | Corrige el colapso de la válvula externa y la retracción del ala con exposición narinaria excesiva | 10 × 2 mm de septo o concha, en bolsillo subcutáneo. En retracción moderada se sutura solo a la piel; en depresión severa, al alar por cefálico y a la piel por caudal. Si es demasiado largo deforma la punta: se recorta lo cefálico |
| De contorno alar (rim graft) | Previene y corrige la retracción del borde alar y el aspecto pellizcado | Tira fina en bolsillo justo por debajo del borde, no anclada al alar. Es un injerto de prevención barato: se coloca antes de que aparezca el problema |
| De definición de la punta (escudo y derivados) | Aportan definición y luminosidad a la punta | Se colocan al final, antes del cierre. En piel fina, cartílago machacado o cubierto de pericondrio. Y la regla de oro: si quedan dudas sobre su efecto, retirarlo |
La obtención de costilla, paso a paso
- Incisión submamaria, que deja la cicatriz escondida en el surco. Se necesitan del orden de 4-5 cm de cartílago.
- Se atraviesan piel y subcutáneo hasta la fascia del recto abdominal, que conviene reservar: es material de cobertura excelente para el dorso.
- Las fibras musculares se abren verticalmente, siguiendo su anatomía, no se seccionan transversalmente.
- La disección del cartílago es subperióstica, y el periostio también puede recogerse. Se incide a ambos lados del segmento y se levanta en ese plano.
- Cierre por planos. Vale la pena comprobar la ausencia de neumotórax antes de cerrar, llenando el campo de suero y pidiendo una inspiración sostenida.
Cartílago picado, machacado y envuelto
Cuando lo que hace falta es volumen y no estructura, el cartílago se puede picar en fragmentos de menos de 1 mm y usarlo como un relleno moldeable. Es la solución para el dorso irregular, el radix bajo y las depresiones del tercio medio, y evita el problema clásico del injerto en bloque: el borde visible. El picado suelto tiende a dispersarse, así que se envuelve: la envoltura original fue de material aloplástico, pero pronto se sustituyó por fascia temporal profunda o del recto abdominal, que es autóloga, no da reacción y permite modelar el conjunto como un cilindro que se coloca y se ajusta con los dedos. En la misma línea está el injerto condroplaquetario, que aprovecha los fragmentos de cartílago que quedan mezclándolos con plasma rico en plaquetas para que el coágulo los mantenga cohesionados: es especialmente útil en secundarias con poco material disponible. Y para las pieles muy finas, el recurso más elegante sigue siendo el pericondrio —del propio septo, aunque su retirada no es sencilla, o del cartílago auricular o costal— colocado como una capa de protección sobre las estructuras trabajadas.
Los tejidos blandos: fascia, grasa y compuestos
- Fascia y aponeurosis —del SMAS, temporal o fascia lata— se reabsorben mínimamente y sirven para secuelas de la pirámide, sobre todo en adherencias cutáneas con deterioro de la calidad de la piel. Su inconveniente es la retracción cicatricial, que puede dar irregularidades.
- El injerto compuesto condrocutáneo de la cara anterior de la concha aporta consistencia y cobertura a la vez: es la solución de la retracción alar severa y de parte de la reconstrucción nasal. La zona donante puede cerrarse con injerto cutáneo retroauricular.
- La grasa —en bloque, dermograsa o como lipoinjerto— da volumen donde faltan tejidos blandos, sobre todo con cicatrices deprimidas y pieles dañadas. La clave técnica es repartirla en múltiples túneles finos a distintos niveles, evitando acúmulos de más de 2-3 mm, que se necrosan por el centro.
- El plasma rico en plaquetas tiene aquí tres papeles distintos: coágulo protector sobre las estructuras del dorso en pieles muy finas, adherente de los injertos machacados, y fibrolítico inyectado de forma intradérmica en secundarias con piel retraída.
Los implantes: dónde está la línea
La posición razonable es clara: el tejido autólogo siempre se considera primero, y el aloplástico se indica solo cuando no se dispone de material propio o cuando su obtención sería más cruenta sin mejorar el resultado. Con esa condición hay indicaciones legítimas: para corregir estructuras óseas como maxila o mentón se usan con frecuencia prótesis de silicona sólida o placas de politetrafluoroetileno expandido, ambas definitivas y de extracción sencilla; en la hipotrofia de maxila, que limita el resultado de la rinoplastia porque deja la punta con los cimientos bajos, una placa tallada en triángulo bajo las alas nasales, introducida por la incisión transfixiante o por el frenillo labial, resuelve el problema con poca agresión. Para pequeños defectos de partes blandas e irregularidades caben rellenos reabsorbibles —ácido hialurónico, hidroxiapatita—, y a veces su finalidad real no es rellenar sino distender la fibrosis cicatricial que está adhiriendo la piel al hueso y provocando el efecto óptico de nariz desviada. Donde no hay discusión razonable es en los inyectables permanentes o no reabsorbibles: desplazamiento, infección, reacción a cuerpo extraño, fibrosis, granulomas con alteración de la cobertura cutánea. No tienen indicación en la nariz.
De dónde saco el cartílago
¿Queda cartílago septal después de respetar el soporte en L?
¿Lo que hace falta es soporte estructural o forma y volumen?
Referencias
- 1.Arquero P. Injertos. rinoplastia.eu.
- 2.Arquero P. Implantes. rinoplastia.eu.
- 3.Gibson T, Davis WB. The distortion of autogenous cartilage grafts: its cause and prevention. Br J Plast Surg. 1957;10:257-274.
- 4.Daniel RK. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery: current techniques and applications. Plast Reconstr Surg. 2008;122(6):1883-1891.
- 5.Erol ÖO. The Turkish delight: a pliable graft for rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2000;105(6):2229-2241.
- 6.Toriumi DM, Josen J, Weinberger M, Tardy ME. Use of alar batten grafts for correction of nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123(8):802-808.
- 7.Rohrich RJ, Raniere J Jr, Ha RY. The alar contour graft: correction and prevention of alar rim deformities in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2495-2505.
- 8.Kridel RWH, Ashoori F, Liu ES, Hart CG. Long-term use and follow-up of irradiated homologous costal cartilage grafts in the nose. Arch Facial Plast Surg. 2009;11(6):378-394.
- 9.Byrd HS, Andochick S, Copit S, Walton KG. Septal extension grafts: a method of controlling tip projection shape. Plast Reconstr Surg. 1997;100(4):999-1010.
- 10.Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas. Cham: Springer; 2018.
Especialidad relacionada: Rinoplastia