Toxina botulínica estética — Producto, material, marcaje y la técnica zona por zona
Qué producto y cómo reconstituirlo, el material que hace falta, el registro previo, la técnica y las dosis en cada zona del rostro, y los errores que producen ceja caída, mirada de sorpresa o sonrisa asimétrica.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- La toxina no borra arrugas: debilita el músculo que las produce. Todo lo demás —dosis, punto, profundidad— sale de saber qué músculo es y en qué capa está.
- La regla que evita la mayoría de los disgustos: pinchar siempre a 1,5 cm o más por encima de la ceja. Cuanto más cerca de la ceja, más probabilidad de que baje.
- La profundidad no es un detalle: superficial son 2 mm y profundo son 4 mm, y con eso se cambia de músculo y de resultado.
- La sesión no acaba al inyectar: retoque a las dos semanas si hace falta, y no repetir tratamiento antes de tres meses.
- La dosis total orientativa del tercio superior es de 50 unidades en varón y 40 en mujer, y el patrón de puntos también cambia con el sexo.
Elegir el producto
Las formulaciones disponibles no son intercambiables ni convertibles por una regla de tres: cada una tiene su propia unidad y su propia dosificación, de modo que un esquema de dosis solo es válido para el producto en el que se escribió. En la práctica se trabaja sobre todo con viales de 50 y de 100 unidades, y hay una consideración clínica que conviene tener presente: en pacientes con antecedentes autoinmunes se prefieren las formulaciones con menor carga de proteínas complejantes, por su menor inmunogenicidad teórica. En parálisis facial se ha descrito una diferencia de duración entre formulaciones a las cuatro semanas, con ventaja para las de efecto más prolongado; en estética esa diferencia importa menos porque el intervalo entre sesiones ya es largo, pero es un dato a tener en cuenta en pacientes que refieren que "les dura poco".
Reconstitución: dos equivalencias que hay que saber de memoria
| Vial | Diluyente | Concentración resultante |
|---|---|---|
| 100 unidades | 2,5 ml de suero fisiológico | 4 unidades por cada 0,1 ml en jeringa de 1 ml |
| 50 unidades | 1 ml de suero fisiológico, o de lidocaína al 1 % si se quiere reducir el dolor | 5 unidades por cada 0,1 ml |
El material
- Jeringa de 1 ml con cierre luer lock: la de rosca evita que la aguja se suelte al inyectar contra resistencia.
- Aguja de 21 G y 40 mm para cargar, y suero fisiológico al 0,9 %.
- Aguja de 30 G y 13 mm para inyectar: más barata y con menos presión de inyección. Las de 33 G son más cómodas de manejar y más rápidas.
- Marcador blanco: se pinta, se borra y se pincha encima sin que quede rastro.
- Para el dolor, crema anestésica 30 minutos antes en las zonas más sensibles, y hielo.
- Para el masetero, aguja más larga y de 31 G, porque hay que llegar a 13 mm de profundidad.
El registro previo, siempre igual
- Vídeo mejor que fotoEl vídeo capta la dinámica, que es de lo que trata todo esto. Primero el gesto suave y después el forzado
- «Sonría enseñando los colmillos»Explora el orbicular y las patas de gallo
- «Suba las cejas»Explora el frontal: su fuerza, su extensión lateral y las asimetrías
- «Frunza el ceño, enfádese»Explora la glabela y los corrugadores
- Anotar antes de pincharAltura de las cejas, fuerza del frontal, elasticidad de la piel y asimetrías previas. Lo que no se anota antes, luego parece causado por el tratamiento
- DespuésRetoque a las dos semanas si hace falta. No repetir tratamiento hasta pasados tres meses
Cuatro reglas de técnica que aplican en todas partes
- Bisel hacia fuera, salvo en las indicaciones donde se especifica lo contrario.
- Pinchar con el músculo en contracción: se localiza el vientre que produce la arruga, que es exactamente donde debe ir el producto.
- Ante una asimetría, más unidades en el lado que trabaja de más, no menos en el que trabaja de menos.
- Superficial son 2 mm y profundo son 4 mm. En la frente se trabaja alrededor de 3 mm.
La frente: el punto anti-Mefisto y el trazado en W
El problema de la frente no es relajar las arrugas horizontales, que es fácil: es relajarlas sin que la ceja caiga y sin que se levante en pico. Por eso el marcaje empieza por localizar el punto anti-Mefisto, que se busca de una forma sencilla: presionando con el dedo sobre la glabela y observando dónde queda la altura máxima de la cola de la ceja. Desde ese punto se traza una W que recorre la frente. Dos números que hacen el resto del trabajo: pinchar siempre a 1,5 cm o más por encima de la ceja —acercarse es hacerla caer— y repartir la dosis en 4 unidades en los puntos superiores y 2 en los inferiores, porque las fibras bajas del frontal son las que sostienen la ceja. La profundidad, alrededor de 3 mm.
Las tres variantes de la frente
En el varón, más dosis —alrededor de 4 unidades por punto— y los puntos en líneas paralelas en lugar de en W, porque el objetivo es mantener la horizontalidad de la ceja, que es un rasgo masculino. En frentes cortas, bajar a 2 unidades por punto: el margen entre relajar y hacer caer la ceja es mucho más estrecho cuando hay menos distancia entre la línea del pelo y la ceja. Y una tercera situación que aparece en las revisiones: si se forma una arruga en coma por encima de la cola de la ceja porque el frontal lateral compensa, se resuelve con 2 unidades muy superficiales en esa zona concreta.
Zona por zona: punto, profundidad y dosis
| Zona | Dónde y cómo | Dosis |
|---|---|---|
| Frente | Trazado en W desde el punto anti-Mefisto, siempre a 1,5 cm o más de la ceja. Profundidad 3 mm | 4 U arriba, 2 U abajo. En varón, 4 U por punto en líneas paralelas |
| Corrugador | Entrar perpendicular y profundo en la inserción medial; más superficial en la lateral. Comprobar si el corrugador es largo o corto | 2,5 a 5 U por punto según la fuerza del músculo |
| Prócer | Zona central, profundo y con la aguja dirigida hacia arriba | 2,5 a 5 U |
| Patas de gallo | Tres puntos: a 1 cm por fuera del canto externo, 1 cm por arriba tocando el reborde orbitario, y 1 cm por abajo. Aguja muy superficial, 2 mm, hasta ver el habón y en paralelo | 2 U por punto. Si las patas son largas, añadir dos puntos, uno externo y otro interno |
| Bunny lines | Nasal transverso, un punto a cada lado del dorso | 2 U por lado. Si la nariz se ensancha al sonreír, añadir un punto en la base de la columela |
| Sonrisa gingival | 1 cm por fuera del cartílago alar y 1 cm por encima de la perpendicular a la comisura. Profundidad 3 mm | 2 a 4 U como mucho |
| Código de barras | Orbicular de la boca, introduciendo solo el bisel | 2 U por punto |
| Líneas de marioneta | Depresor del ángulo, cerca de la mandíbula y a más de 1 cm de la comisura | 2,5 U por lado |
| Bandas platismales | Puntos a lo largo de la banda solo donde se ve, separados 1 cm, y superficiales | 2 U por punto |
Abrir la mirada sin tocar el frontal
Es el gesto más elegante de todo el tratamiento del tercio superior, y consiste en no hacer lo que parece obvio. Para elevar la ceja no se estimula el elevador —no se puede— sino que se bloquean los depresores: el corrugador y el prócer bien infiltrados elevan la porción medial, y un punto en la cola de la ceja tocando el reborde orbitario elimina el tirón hacia abajo del orbicular lateral. Con eso se abre la mirada. Lo importante es la instrucción negativa: no pinchar el frontal mientras se hace esto, porque bloquear a la vez el elevador y los depresores no eleva nada y deja la frente inmóvil. Es también la razón por la que, si se trata la frente, hay que tratar siempre los depresores para compensar.
Tres precauciones que se olvidan
La primera, en las patas de gallo: en pacientes con bolsas o mala circulación en la ojera, no cargar de puntos la zona. El orbicular participa en el drenaje linfático y bloquearlo empeora la bolsa. La segunda, a partir del cigomático: paralizar los músculos de esa zona produce la cara de Joker, de modo que ahí se pincha muy superficial y con poca dosis, y solo en el vientre que forma la arruga. La tercera, la más general: inyectar en cada vientre muscular que produce arruga, y no en un punto teórico, porque las placas motoras del músculo mímico están repartidas por todo el vientre y no agrupadas en una banda.
Indicaciones que no son estéticas
| Indicación | Técnica | Dosis |
|---|---|---|
| Bruxismo y síndrome miofascial | Masetero con aguja más larga y de 31 G, a 13 mm de profundidad, siempre lateral al margen anterior. Añadir un punto en la articulación temporomandibular y otro en el temporal, pidiendo al paciente que muerda para localizarlo | 50 unidades por lado, repartidas en los puntos del masetero más 0,1 ml en la articulación y 0,1 ml en el temporal |
| Síndrome de Frey | Infiltración intradérmica del área afectada, delimitada previamente | Según extensión del área. Es una indicación funcional, no estética |
| Cicatrices de heridas incisas | Al suturar, infiltrar la musculatura adyacente para reducir la tensión dinámica sobre la sutura | Dosis baja. Enlaza con la nota de revisión de cicatrices: la tensión es lo que ensancha e hipertrofia |
El paciente vuelve a las dos semanas descontento
¿Qué es exactamente lo que no le gusta?
Lo que conviene decir antes de empezar
- Que el efecto no es inmediato: empieza a los pocos días y alcanza su máximo entre las cuatro y las seis semanas.
- Que se revisa a las dos semanas y que ese retoque forma parte del tratamiento, no es una corrección de un error.
- Que las líneas ya estáticas no desaparecen: la toxina evita que se sigan grabando, pero la línea establecida necesita superficie o volumen.
- Que si en la misma sesión hay relleno, el orden es primero el relleno con su masaje y después la toxina; si son sesiones distintas, primero la toxina.
- Y que las asimetrías que ya existen seguirán existiendo: por eso se señalan y se anotan antes de inyectar.
Referencias
- 1.de Maio M, Swift A, Signorini M, Fagien S. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the upper face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(2):265e-276e.
- 2.de Maio M, DeBoulle K, Swift A, Peng P, Weiner S. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the midface. Plast Reconstr Surg. 2017;140(4):540e-550e.
- 3.de Maio M, Wu WTL, Goodman GJ, Monheit G. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the lower face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(3):393e-404e.
- 4.Happak W, Liu J, Burggasser G, Flowers A, Gruber H, Freilinger G. Human facial muscles: dimensions, motor endplate distribution, and presence of muscle fibers with multiple endplates. Anat Rec. 1997;249(2):276-284.
- 5.Knize DM. An anatomically based study of the mechanism of eyebrow ptosis. Plast Reconstr Surg. 1996;97(7):1321-1333.
Especialidad relacionada: Estética Facial