Musculatura del tercio medio — Los elevadores del labio y la zona más peligrosa de la cara
Nasales, elevadores del labio, cigomáticos y risorio en sus cuatro planos, el mapa vascular que hace de esta zona la de mayor riesgo, y los volúmenes y planos de relleno por región.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- Aquí la toxina pinta poco y el relleno lo es casi todo: el tercio medio es un problema de volumen y de soporte, no de arrugas dinámicas.
- Los elevadores del labio se reparten en los cuatro planos musculares, de modo que en la misma zona conviven un músculo a 2 mm y otro a 10 mm.
- Es la región de mayor riesgo vascular de la cara: la anastomosis entre la nasal dorsal y la supratroclear comunica el territorio facial con el oftálmico, y por ahí se pierde la vista.
- El punto de máxima proyección del pómulo tiene coordenadas: 10 mm lateral y 15 mm inferior al canto lateral.
- Regla que ahorra disgustos: medial a la línea pupilar media y cerca de la nariz, cánula y no aguja.
Los músculos, uno a uno
| Músculo | De dónde a dónde | Qué hace |
|---|---|---|
| Elevador del labio superior y del ala nasal | Del proceso frontal del maxilar, junto a la órbita, baja en dos fascículos: uno al ala nasal y otro al labio superior | Eleva el labio y dilata la narina. Es el responsable de la sonrisa gingival y de que se vean de más los dientes superiores |
| Elevador del labio superior | Del reborde infraorbitario al labio superior, por delante del elevador del ángulo | Eleva el labio superior sin tocar la narina. Contribuye al surco nasogeniano |
| Elevador del ángulo de la boca | De la fosa canina del maxilar al modiolo. Es el más profundo de los elevadores | Eleva la comisura. Recibe el nervio por su cara superficial, y ensancha la nariz al sonreír |
| Cigomático mayor | Del hueso cigomático al modiolo, oblicuo hacia abajo y adelante | El músculo de la sonrisa. Su dirección es la que marca el vector del lifting a 60 grados |
| Cigomático menor | Del cigomático al labio superior, medial al mayor. Capa 1, superficial | Eleva el labio superior y profundiza el surco nasogeniano |
| Risorio | De la fascia maseterina y del SMAS al modiolo, horizontal. Muy variable, a veces ausente | Tira de la comisura hacia fuera: es el que ensancha la boca en la sonrisa forzada |
| Nasal | Porción transversa sobre el dorso, porción alar en el ala | La transversa comprime y produce las bunny lines; la alar dilata la narina |
| Depresor del septo nasal | De la fosa incisiva del maxilar a la base de la columela | Baja la punta nasal al sonreír. Es la diana de la punta caída dinámica |
Aquí conviven las cuatro capas en pocos milímetros
El tercio medio es la zona donde el esquema de planos deja de ser teórico. En la misma vertical hay cigomático menor y orbicular en la capa 1, cigomático mayor y elevador del labio y del ala en la capa 2, elevador del labio superior en la capa 3 y elevador del ángulo y buccinador en la capa 4. Dos consecuencias. Al inyectar, una diferencia de 3 mm cambia de músculo, y a menudo de acción: el elevador del ángulo y el depresor del ángulo se cruzan en el modiolo haciendo lo contrario. Y en cirugía, los dos músculos más profundos —elevador del ángulo y buccinador— reciben el nervio por su cara superficial, de modo que aquí no vale la regla de que un plano superficial es seguro.
Cómo envejece el tercio medio
El tercio medio joven es una convexidad continua y suave desde el párpado inferior hasta el surco nasogeniano, con una unión párpado-mejilla corta y sin transición visible. Lo primero que se pierde es esa continuidad: aparece una depresión en la unión entre la piel fina del párpado y la piel más gruesa de la mejilla, primero medial y con el tiempo también lateral. En paralelo, la grasa se redistribuye —se acumula por delante y por debajo, se pierde arriba y lateralmente—, y la convexidad del pómulo se aplana o se invierte. De ahí salen tres hallazgos que se exploran juntos: el surco nasoyugal o lagrimal, de dos a tres centímetros hacia inferolateral; la depresión submalar, un triángulo invertido limitado por el pómulo arriba, el surco nasogeniano medialmente y el masetero lateralmente; y el vaciado preauricular por pérdida de grasa lateral.
Qué mirar en la exploración
- Explorar en reposo y sonriendo: el tercio medio cambia por completo con la animación y muchos defectos solo aparecen con ella.
- Valorar contorno y sombras de la superficie, atrofia dérmica y de los paquetes grasos, líneas dinámicas y estáticas, y pérdida de proyección malar y de volumen óseo.
- Localizar el punto de máxima proyección del pómulo: idealmente a 10 mm lateral y 15 mm inferior al canto lateral.
- Marcar el agujero infraorbitario antes de tocar nada. Está a 6-8 mm por debajo del arcus marginalis.
El mapa vascular que hay que tener en la cabeza
La arteria infraorbitaria sale por su agujero, a 6 a 8 mm bajo el reborde, e irriga párpado inferior, nariz lateral y labio superior; se anastomosa con la transversa facial, la angular, la bucal y con ramas de la oftálmica y de la facial. En la nariz, el aporte viene de la facial, con dos ramas que importan: la nasal lateral y la nasal dorsal. Y aquí está el punto crítico de toda la cara: la nasal dorsal se anastomosa con la supratroclear, es decir, el territorio de la carótida externa comunica con el de la interna. Un émbolo inyectado a presión en ese punto tiene camino abierto hasta la retina. No es un riesgo teórico ni evitable con destreza: es una consecuencia de la anatomía, y es la razón por la que la nariz es zona de inyectores expertos.
Pómulo y unión párpado-mejilla: dónde, cuánto y qué evitar
| Zona | Plano y volumen | Qué evitar |
|---|---|---|
| Pómulo lateral | Bolo pequeño supraperióstico. 0,1-0,3 ml por punto, total 0,3-0,5 ml por lado; si se necesitan 0,5 ml, repartir en dos bolos | Vasos y nervios cigomático-faciales. Bloquear con el dedo para que el producto no suba a la sien |
| Pómulo anterior | Bolo pequeño subcutáneo profundo, o supraperióstico si falta proyección ósea. Hasta 0,3 ml por punto, 0,5 ml por lado | Arteria y vena infraorbitarias. Inyectar siempre por debajo del reborde y con el dedo protegiendo el párpado |
| Pómulo medial | Supraperióstico o subcutáneo profundo, siempre lateral a la línea pupilar media. Hasta 0,3 ml por punto | Arterias angular e infraorbitaria. Medial a esa línea y cerca de la nariz, microcánula roma de 25 G y no aguja |
| Unión párpado-mejilla | Bolos muy pequeños supraperiósticos en dos o tres puntos por región. Hasta 0,1 ml por punto y 0,5-0,6 ml por lado | Solo para inyectores experimentados. Entrar 1-2 mm por debajo del reborde, ojos cerrados. Riesgo de edema palpebral persistente, embolización, bultos y diplopía |
| Submalar | Subcutáneo: cuatro bolos por lado, o un punto medial con técnica de abanico. Hasta 0,25 ml por punto, máximo 1 ml por lado | Arteria y vena faciales, conducto de Stenon y ramas bucales del facial. Pinzar la piel, aspirar y masajear también por vía intraoral |
| Preauricular | Bolos pequeños subcutáneos superficiales en tres a cinco puntos por lado. 0,1-0,2 ml por punto, hasta 1 ml por lado | Parótida y arteria y vena transversas faciales: el plano subcutáneo es obligatorio. Zona propensa a irregularidades: bolo pequeño, masaje, y repetir |
Dos errores de criterio, no de técnica
El primero: sobrevolumizar el pómulo para borrar el surco nasogeniano. No funciona y deja una mejilla artificial que se delata al sonreír; el surco se trata directamente. La comprobación es sencilla: el volumen debe verse natural en reposo y en animación, y muchos resultados que convencen en la foto en reposo no aguantan la sonrisa. El segundo: corregir del todo con un producto muy hidrófilo en la unión párpado-mejilla. Ahí conviene quedarse en torno al 50 % de la corrección si el producto atrae mucha agua, porque el edema tardío aparece semanas después y es de lo más difícil de resolver.
La nariz: cuatro puntos y una regla común
| Objetivo | Dónde y cómo | Volumen y cautela |
|---|---|---|
| Ángulo frontonasal | Un solo bolo supraperióstico en la línea media, tocando hueso. Pinzar la piel y mantener los dedos para que no se desplace lateral | 0,1-0,2 ml, y 0,2-0,3 ml en pacientes asiáticos. Cuidado con las anastomosis periorbitarias subcutáneas |
| Dorso óseo | Una inyección supraperióstica en retrógrado lineal o en bolo pequeño | 0,1-0,2 ml. Evitar la arteria y vena nasales dorsales |
| Dorso cartilaginoso | Una inyección por encima del cartílago, retrógrado lineal | 0,1-0,2 ml. Evitar la nasal dorsal, la nasal externa, el nervio nasal externo y la nasal lateral en el surco alar. Ojo con deformar el supratip |
| Ángulo nasolabial y columela | Bolo supraperióstico en la espina nasal anterior para el ángulo; retrógrado lineal en el septo cartilaginoso anterior para la columela | 0,1-0,3 ml y 0,1-0,2 ml respectivamente. No inyectar en el cartílago septal, evitar las ramas columelares de la labial superior, y vigilar no alargar el labio superior ni ensanchar la columela |
La regla común a toda la nariz
Es siempre la misma y conviene automatizarla: pinzar la piel, tocar hueso o cartílago, aspirar, mantenerse en la línea media, e inyectar muy lento y a baja presión. La presión es tan importante como la profundidad: un émbolo se produce cuando se supera la presión arterial local, y eso depende de la velocidad de inyección. Y una regla de parada que no admite matices: ante un cambio de color de la piel o dolor intenso, detener la inyección en ese mismo momento. Dos advertencias más. En pacientes con cirugía nasal previa el riesgo de complicación aumenta de forma importante y lo razonable es no tratarlos, o que lo haga quien los operó. Y en narices muy planas la microcánula roma ayuda, pero no elimina el riesgo de ceguera ni de necrosis.
Lo poco que hace la toxina aquí
| Indicación | Diana y técnica | Dosis |
|---|---|---|
| Bunny lines | Porción transversa del nasal, dos puntos laterales y en algunos pacientes un tercero medial. Aguja a un tercio de profundidad | 2 U por punto, total 4-6 U |
| Elevación de la punta nasal | Depresor del septo nasal, en la base de la columela | 2-4 U |
| Nariz que se ensancha al sonreír | Se corrige con los puntos de las bunny lines más un punto en la base de la columela: el responsable es el elevador del ángulo | Alrededor de 2,5 U |
Las bunny lines que aparecen después
Es un efecto que conviene anticipar en la consulta y no descubrir en la revisión. En algunos pacientes las bunny lines no existían antes del tratamiento y aparecen después de infiltrar el entrecejo o las patas de gallo, si no se bloqueó también el nasal: el músculo asume el trabajo que ya no hacen sus vecinos. No es un fallo de técnica, es compensación, y se resuelve añadiendo los dos puntos del nasal transverso. Avisarlo antes convierte una llamada de queja en una revisión prevista.
Un surco nasogeniano marcado: ¿de dónde viene?
¿Se marca sobre todo al sonreír?
¿Hay pérdida de proyección malar por encima?
Por qué el pómulo se trata primero
- El tercio medio es la zona de soporte del tercio superior y del inferior: lo que se pone aquí sostiene lo de arriba y lo de abajo.
- Tratar el pómulo lateral mejora indirectamente el surco lagrimal, el nasogeniano, la comisura, las líneas de marioneta y la línea mandibular, y da soporte a la ceja.
- Es la razón de que un plan que empieza por el pómulo necesite menos producto en el resto de la cara que uno que va zona por zona.
Referencias
- 1.de Maio M, DeBoulle K, Swift A, Peng P, Weiner S. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the midface. Plast Reconstr Surg. 2017;140(4):540e-550e.
- 2.Freilinger G, Gruber H, Happak W, Pechmann U. Surgical anatomy of the mimic muscle system and the facial nerve: importance for reconstructive and aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg. 1987;80(5):686-690.
- 3.Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP. Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg. 2002;110(3):885-896.
- 4.Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219-2227.
- 5.Khan TT, Colon-Acevedo B, Mettu P, DeLorenzi C, Woodward JA. An anatomical analysis of the supratrochlear artery: considerations in facial filler injections and preventing vision loss. Aesthet Surg J. 2017;37(2):203-208.
Especialidad relacionada: Estética Facial