Musculatura del tercio inferior y cuello — El modiolo, el mentoniano y el platisma
Orbicular de la boca, depresores, mentoniano, buccinador, masetero y platisma: dónde están, qué hacen, y las dosis y profundidades que separan un buen resultado de una sonrisa asimétrica.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- Todos los músculos periorales convergen en el modiolo, un nudo fibromuscular lateral a la comisura donde elevadores y depresores tiran en direcciones opuestas desde el mismo punto.
- Aquí el relleno va primero y la toxina después: primero se da estructura y soporte, y solo entonces se valora qué línea dinámica queda por tratar.
- El error que más se repite tiene un nombre concreto: difusión al depresor del labio inferior, que deja una sonrisa asimétrica muy visible durante meses.
- Dos referencias que hay que palpar siempre antes de inyectar la línea mandibular: la arteria facial y la rama marginal, que cruzan superficiales justo por delante del masetero.
- En el cuello la regla es superficial y poca dosis: inyectar profundo o cargar la dosis produce dificultad para tragar.
Los músculos, uno a uno
| Músculo | De dónde a dónde y en qué capa | Qué hace |
|---|---|---|
| Orbicular de la boca | Anillo alrededor de la boca formado en buena parte por fibras de los músculos que convergen en ella. Capa 3 | Cierra y protruye. Sus fibras superficiales son las responsables de la protrusión, y sus fibras circulares producen el código de barras perioral |
| Depresor del ángulo de la boca | De la línea oblicua de la mandíbula al modiolo, en triángulo. Capa 1, el más superficial | Baja la comisura: produce la expresión de tristeza o descontento y el pliegue que desciende desde la comisura |
| Depresor del labio inferior | De la línea oblicua al labio inferior, medial y profundo al depresor del ángulo. Capa 2 | Baja y evierte el labio inferior. Es el que muestra los incisivos inferiores al hablar, y su parálisis es la secuela clásica de la rama marginal |
| Mentoniano | De la fosa incisiva mandibular a la dermis del mentón. Capa 4, el más profundo, con el nervio por su cara superficial | Eleva el mentón y protruye el labio inferior. Su hipertonía da el mentón en empedrado y marca el surco mentolabial |
| Buccinador | De los procesos alveolares y el rafe pterigomandibular al modiolo. Capa 4, con el nervio por su cara superficial | Aplica la mejilla contra los dientes: continencia oral, masticación y soplo. En parálisis es el que hace que el bolo se acumule en el vestíbulo |
| Platisma | De la fascia pectoral y deltoidea a la mandíbula y al modiolo. Es la continuación del SMAS en el cuello | Baja la mandíbula y las comisuras. Su contracción crea bandas verticales y borra la línea mandibular |
| Masetero | No es de la mímica: es masticatorio, inervado por el trigémino. Del arco cigomático al ángulo mandibular | Eleva la mandíbula. Su hipertrofia por bruxismo ensancha el tercio inferior y es una indicación frecuente de toxina |
El modiolo: donde todo se cruza
Es un nudo fibromuscular situado lateral a la comisura, donde convergen elevadores —cigomáticos, elevador del ángulo, risorio— y depresores —depresor del ángulo, platisma—. Ahí está la explicación de casi todo lo que sale mal en esta zona: músculos que hacen lo contrario comparten un mismo punto de inserción, de modo que un producto colocado con un margen de milímetros puede bloquear el antagonista equivocado. Y explica también por qué la comisura es tan sensible al vector en cirugía: cualquier tracción sobre el SMAS acaba llegando al modiolo, y si el vector es horizontal la comisura se va hacia atrás en lugar de hacia arriba.
Cómo envejece el tercio inferior
El labio joven tiene una línea de transición visible entre bermellón y piel, un arco de Cupido en V, un tubérculo medial lleno, comisuras con línea ascendente y una proporción entre labio superior e inferior de 1 a 1,618. Con la edad se pierden esos elementos en un orden reconocible: el bermellón se aplana, el labio se alarga y adelgaza, el arco de Cupido se borra, las comisuras se vuelven descendentes y la mucosa se seca. Alrededor, aparecen líneas perpendiculares al borde labial por pérdida de volumen perioral, atrofia del labio, contracción muscular repetida y reabsorción del hueso mandibular por debajo. Es importante el orden causal: gran parte de lo que se ve como problema de labio es en realidad pérdida de soporte óseo y de volumen perioral.
Qué explorar antes de tocar el labio
- En reposo, sonriendo y protruyendo, y siempre incluyendo la proyección del labio en el perfil.
- Comprobar qué queda de los puntos de referencia: borde del bermellón, cuerpo, arco de Cupido, filtro y comisuras.
- Explorar la arcada dental: oclusión e inclinación de los dientes. Un labio se apoya en lo que tiene detrás.
- Buscar asimetría en reposo y en dinámica, inversión excesiva del bermellón y exposición gingival.
- Y una regla de secuencia: antes de tratar el surco nasogeniano hay que haber valorado y tratado el tercio medio.
Relleno del labio y la región perioral
| Zona | Técnica y plano | Volumen y cautela |
|---|---|---|
| Borde del bermellón | Entrada en el borde cerca de la comisura, aguja por debajo de la unión mucocutánea, hilo lineal anterógrado | 0,1-0,2 ml por cuadrante. Volumen igual en ambos lados salvo asimetría evidente. No sobrecorregir: da proyección anterior excesiva del labio superior |
| Bermellón | Dos opciones: hilo lineal en la submucosa seca con un punto por cuadrante, o alícuotas en tres puntos por cuadrante. Aguja a 30 grados respecto al cuerpo del labio | 0,5-1 ml para ambos labios, o 0,05 ml por bolo. Evitar la arteria y vena labiales en el plano submucoso intraoral, la parte húmeda. Zona muy propensa a equimosis: entrar por piel y muy lento |
| Comisuras | Un punto por lado, muy lento | 0,05-0,1 ml por lado. Evitar la arteria y vena labiales |
| Filtro | Pinzar la columna filtral, entrar en la base con la aguja hacia arriba y el bisel hacia dentro, subcutáneo superficial retrógrado | 0,05-0,1 ml por lado. Conservar la V invertida del filtro, no ensanchar las columnas y no alargar el labio superior. Evitar las ramas columelares de la labial superior |
| Líneas periorales | Aguja perpendicular a la arruga, subcutáneo superficial lineal, y masaje después de cada punto | Hasta 0,25 ml por cuadrante. No perseguir líneas superficiales: en muchos labios envejecidos volumizar con criterio mejora las líneas por sí solo |
Relleno del mentón y la línea mandibular
| Zona | Técnica y plano | Volumen y cautela |
|---|---|---|
| Líneas de marioneta | Dos puntos por lado. El inferior, retrógrado lineal subcutáneo superficial; el superior, entrando por debajo del modiolo con técnica de columna vertical. Mantenerse medial a la línea | 0,5-1 ml por lado en cada uno de los dos puntos. Depositar la mayor parte en el tercio superior del pliegue. Evitar las arterias labial inferior y sublabial |
| Surco mentolabial | Un punto por lado, retrógrado lineal subcutáneo superficial, con masaje después | 0,2-0,5 ml por lado. Evitar la arteria y vena sublabiales. Sobrecorregir aquí deja irregularidades |
| Ápex del mentón | Dos o tres bolos supraperiósticos: uno en la línea media y dos superolaterales. Pinzar el mentón con dos dedos y aspirar antes | 0,2-0,3 ml por punto. Evitar la arteria y vena mentonianas. No inyectar demasiado bajo: produce el mentón de bruja. Comprobar la simetría desde la vista cefálica |
| Zona prejowl | Área triangular entre el agujero mentoniano y la zona medio-lateral de la mandíbula | 0,5-1 ml por lado. Evitar arteria, vena y nervio mentonianos. Cuidado con desplazar el producto sobre el ligamento mandibular: sobrecorregir lateral al ligamento empeora la papada |
| Cuerpo y ángulo mandibular | Cuerpo: pinzar la piel e inyectar superficial, retrógrado lineal, sin ir profundo. Ángulo: uno o dos bolos supraperiósticos | 0,5-1 ml subcutáneo y 0,25 ml por bolo. El supraperióstico en el ángulo es ideal en varón; en mujer se prefiere subcutáneo. Palpar y evitar arteria facial, vena facial y parótida. Zona de hematomas profundos |
Toxina en el tercio inferior y el cuello
| Indicación | Puntos y profundidad | Dosis |
|---|---|---|
| Sonrisa gingival | Tres puntos si es moderada —elevador del labio y del ala nasal y depresor del septo—, cinco si es grave, añadiendo elevador del labio superior y cigomático menor. Aguja a media profundidad, hacia arriba | 2 U por punto. Total 6 U si moderada, 10 U si grave |
| Líneas del labio | Uno o dos puntos por lado en el superior, uno por lado en el inferior. Introducir solo el bisel, con el bisel hacia arriba | 1 U por punto. Total 2-4 U en el labio superior y 2 U en el inferior |
| Depresor del ángulo | Un punto por lado, cerca de la línea mandibular y a más de 1 cm de la comisura, a media profundidad | 2-4 U por punto, total 4-8 U |
| Mentoniano | Punto medio a 0,5-1 cm por encima del punto más inferior del mentón y a no menos de 1,5 cm del labio. Aguja a profundidad completa, en la línea media | 4-8 U. Se pueden añadir dos puntos laterales paralelos a la línea media |
| Masetero | Tres puntos por lado, aguja perpendicular y a profundidad completa, siempre lateral al margen anterior del músculo. Marcar con el paciente apretando | 4-8 U por punto, total 4-24 U. En hipertrofias graves pueden hacer falta 40 U o más |
| Platisma en la línea mandibular | Seis puntos por lado, aguja a un tercio de profundidad | 2-4 U por punto, total 12-24 U por lado |
| Bandas platismales | Cuatro puntos por banda lateral y tres por banda medial. Pinzar la banda para guiar la aguja al músculo contraído, a un tercio de profundidad | 2 U por punto: 8 U por banda lateral y 6 U por banda medial |
Los tres errores que producen una sonrisa asimétrica
Todos tienen la misma causa: difusión al depresor del labio inferior, que está medial y profundo al depresor del ángulo. Uno: inyectar el depresor del ángulo demasiado medial o con demasiada dosis. Dos: desplazar lateralmente la aguja al tratar el mentoniano en lugar de mantenerse en la línea media. Tres: inyectar el labio demasiado cerca de la boca, que además puede alterar la función y producir babeo. En los tres casos el resultado es el mismo y dura lo que dure la toxina. La prevención es geométrica: 1 cm de margen desde la comisura en el depresor del ángulo, 1,5 cm desde el labio en el mentoniano, y línea media estricta. Y una costumbre: revisar siempre a las dos semanas, porque esta es la zona con más riesgo de resultado asimétrico.
El cuello: superficial, y poca dosis
La complicación que hay que evitar aquí no es estética: inyectar profundo o con dosis excesiva altera la deglución. La regla es un tercio de aguja y dosis contenida. Dos matices más. Empezar por las bandas laterales y reevaluar en una segunda sesión si hace falta tratar las mediales: las mediales son técnicamente más difíciles y su dosis total debe ser menor. Y seleccionar bien al paciente: reducir la hipertonía de las bandas mediales puede dejar laxitud cutánea, de modo que la indicación ideal es el paciente sin exceso de piel en esa zona. En pacientes con platisma muy activo, dos sesiones para ajustar la dosis dan mejor resultado que una sola cargada.
La técnica de microgotas
Es un recurso distinto de los puntos musculares, y sirve para lo que estos no resuelven: la calidad y el contorno de la piel del tercio inferior y el cuello. Consiste en depositar el producto en la dermis o en la unión entre la dermis y las fibras superficiales del platisma —que se insertan justamente en la cara profunda de la dermis— sobre un área que empieza tres traveses de dedo por encima del borde mandibular, un través por detrás de la línea de marioneta, y se extiende por todo el cuello por delante de los esternocleidomastoideos. El resultado descrito es una mejora del ángulo cervicomental, elevación y aplanamiento de la papada, reducción de los pliegues horizontales y de las bandas verticales, y mejor textura de la piel. Y hay una ventaja de seguridad: al repartir microgotas en un plano superficial, se reduce el riesgo de disfagia y de debilidad del esternocleidomastoideo.
Dónde cruzan la arteria facial y la rama marginal
Ambas cruzan superficiales justo por delante del masetero, en el surco postjowl. Es el punto que hay que palpar antes de tocar la línea mandibular, y explica dos reglas: en el cuerpo mandibular no se inyecta profundo, sino pinzando la piel y en plano superficial para quedar por encima de la arteria; y en el ángulo, donde el bolo sí va supraperióstico, hay que aspirar y contar con que es zona de hematoma profundo. Conviene recordar además dónde salen los nervios: el mentoniano por su agujero bajo el segundo premolar inferior, y el infraorbitario a 6-8 mm bajo el reborde orbitario. La sensibilidad del labio superior depende del infraorbitario y la del inferior del mentoniano; la motora de ambos, de la rama bucal.
Comisura caída: tres causas y tres respuestas
¿Se acentúa al gesticular o está igual en reposo?
¿Hay un pliegue de marioneta establecido con pérdida de volumen?
El orden importa
- En el tercio inferior el relleno pesa más que la toxina, al revés que en el superior: primero estructura y soporte, después líneas dinámicas.
- Antes del surco nasogeniano, el tercio medio. Antes de la comisura, la línea mandibular. Antes del labio, la arcada dental.
- Valorar de frente y de perfil: el mentón y la línea mandibular solo se juzgan bien en perfil, y la proporción labio superior a labio inferior y mentón debe ser de un tercio a dos tercios.
- El ángulo mentocervical de 121 grados se considera óptimo en la mujer, y la línea mandibular debe ir lisa desde el ángulo hasta el mentón, sin interrupción por papada ni surcos.
Referencias
- 1.de Maio M, Wu WTL, Goodman GJ, Monheit G. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the lower face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(3):393e-404e.
- 2.Freilinger G, Gruber H, Happak W, Pechmann U. Surgical anatomy of the mimic muscle system and the facial nerve: importance for reconstructive and aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg. 1987;80(5):686-690.
- 3.Ellenbogen R, Karlin JV. Visual criteria for success in restoring the youthful neck. Plast Reconstr Surg. 1980;66(6):826-837.
- 4.Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989;83(1):11-16.
Especialidad relacionada: Estética Facial