Lipofilling facial — Procesamiento, plano de infiltración y territorios contraindicados
Los cuatro productos que se obtienen según el procesamiento, la línea que separa el efecto tensor del volumétrico, el plano correspondiente a cada región, los dos territorios contraindicados y el fundamento biológico de la reabsorción.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- El tejido adiposo no constituye un producto único: el procesamiento determina cuatro preparaciones distintas, cada una con su plano de infiltración y su indicación.
- El nanofat carece de adipocitos viables: aporta la fracción vascular estromal y sus células madre mesenquimales, de modo que su efecto es sobre la calidad de la piel y no volumétrico.
- La línea de los ligamentos delimita dos efectos opuestos: lateral a ella el producto tensa, medial a ella aporta volumen.
- Existen dos territorios contraindicados: la mejilla inferior con los surcos, y la mitad anterior de la basilar mandibular entre la línea de marioneta y el prejowl.
- La reabsorción de un tercio a la mitad del volumen en los primeros 6 a 12 meses responde al comportamiento biológico del injerto libre y debe integrarse en la planificación.
El fundamento de la indicación
La distribución del volumen facial se modifica con la edad siguiendo un patrón reconocible: el contorno juvenil se aproxima a un triángulo de base superior y el envejecido a un triángulo de base inferior. Ese cambio de forma resume los hallazgos que constituyen el objeto del tratamiento: atrofia temporal, descenso de la cola de la ceja, surco lagrimal y bolsas palpebrales, descenso del compartimento malar con acentuación del surco nasolabial y del prejowl, atrofia labial, acumulación submentoniana con apertura del ángulo cervicomentoniano y atrofia preauricular. Frente a ellos existen tres herramientas de mecanismo distinto: el lifting reposiciona, los rellenos comerciales aportan volumen de duración limitada, y el injerto graso aporta volumen autólogo con capacidad regenerativa.
Una precisión ordena la indicación y evita el aporte innecesario: se ha documentado mediante análisis tridimensional que la tracción vertical del SMAS del tercio medio restituye por sí sola el volumen de esa región, sin necesidad de relleno adicional. La consecuencia es que no todo hallazgo que se interpreta como déficit volumétrico lo es en realidad; parte de él corresponde a desplazamiento y se corrige reposicionando.
La línea que determina el efecto del producto
La misma línea de ligamentos que en cirugía indica dónde liberar determina, en medicina estética, qué efecto producirá el material infiltrado. Su trazado va de la cresta temporal al canto lateral, sigue el ligamento cigomático y alcanza el mandibular. Lateral a esa línea el producto ejerce efecto tensor; medial a ella, efecto volumétrico. De este principio se derivan dos contraindicaciones. La primera afecta a la mejilla inferior y a los surcos nasogeniano y melolabial: el aporte en ese territorio produce una plenitud desproporcionada del tercio inferior que altera el contorno facial en su conjunto. La segunda afecta a la mitad anterior de la basilar mandibular, entre la línea de marioneta y el surco prejowl: el volumen en esa zona masculiniza el tercio inferior y acentúa el propio prejowl que se pretendía corregir.
Los cuatro productos según el procesamiento
El calibre de los orificios de la cánula de aspiración y el tratamiento posterior de la muestra determinan el tamaño de la partícula y, con él, tanto el plano en que puede infiltrarse como su comportamiento en el tiempo. La relación es directa: a menor tamaño de partícula, mayor superficie de contacto con el lecho receptor y mayor superficialidad admisible, hasta el extremo del nanofat, que ya no contiene adipocitos.
Procesamiento, características y aplicación
| Producto | Obtención | Aplicación |
|---|---|---|
| Macrofat | Cánulas con orificios de 2-3 mm | Procedimiento tradicional. El tamaño de partícula conlleva riesgo de irregularidad tras la infiltración |
| Microfat | Cánulas con orificios de 1 mm | Aporte volumétrico. Es la preparación de referencia para todos los planos profundos |
| Emulsionado sin filtrar | Microfat transferido unas 30 veces entre jeringas a través de un conector, sin filtro | Partículas estructuradas de menos de 0,5 mm, con mayor contacto capilar, menor reabsorción y sin irregularidad en plano superficial. Aguja de 23 G, plano dérmico, para ritidosis gruesa perioral y glabelar |
| Nanofat | Microfat emulsionado y posteriormente filtrado, con doble emulsificación mediante conector de 2,4 mm y después de 1,2 mm, 40 pases en cada una | Suspensión blanquecina sin adipocitos viables, con fracción vascular estromal y células madre mesenquimales. Aguja de 27-30 G, plano dérmico, para ritidosis fina periocular y perioral y para el surco lagrimal |
Obtención del injerto
- Zonas donantesFlancos abdominales, cara lateral e interna del muslo y, en casos seleccionados, la bola adiposa de Bichat. Incisión de 5 mm con hoja del 11, habitualmente en la línea media inferior a la cicatriz umbilical
- Solución tumescenteSolución de Klein modificada: 400 ml de suero fisiológico, 1 ampolla de adrenalina, 90 ml de lidocaína al 1 % y 10 ml de bicarbonato al 8,4 %. Tiempo de espera de 10 minutos
- AspiraciónCánula de punta roma acoplada a jeringa de 20 ml, con movimientos de entrada y salida, pinzando el depósito adiposo con la mano contralateral para controlar la profundidad. La cánula de aspiración es de mayor calibre que la de infiltración y dispone de orificios cortantes
- Plano de aspiraciónHipodermis en todos los casos. El plano dérmico está contraindicado por el riesgo de irregularidad permanente en la zona donante
- RendimientoSolo un 30 % del aspirado corresponde a adipocitos; el resto es sangre, solución infiltrada y otros elementos celulares. En términos prácticos, 120 ml infiltrados producen unos 80 ml aspirados y alrededor de 40 ml de microfat utilizable
Fundamento de dos componentes de la solución
Dos elementos de la fórmula tienen justificación específica. El bicarbonato alcaliniza el anestésico desde un pH de 5 hasta uno próximo a 7, más fisiológico, lo que se traduce en mayor efecto analgésico y en una reducción apreciable del dolor durante la infiltración. Tiene una contrapartida: la alcalinización favorece la precipitación de los anestésicos locales; la bupivacaína precipita de inmediato, motivo por el que no se asocia, mientras que la lidocaína tarda días, lo que la hace segura en esta mezcla. En cuanto al empleo de suero fisiológico en lugar de Ringer lactato, este último se utilizaba para atenuar la acidosis metabólica derivada del anestésico, pero se ha asociado a mayor riesgo de alcalosis metabólica con hipopotasemia y edema intracelular.
Métodos de separación del aspirado
| Método | Procedimiento | Valoración |
|---|---|---|
| Centrifugación | Tubos a 1.000 rpm durante 2 minutos | De uso decreciente: se ha demostrado que lesiona los adipocitos |
| Lipodiálisis en sistema cerrado | La grasa se introduce por un puerto y se lava con un volumen equivalente de solución | De elección por el menor daño al adipocito. Se recupera alrededor del 50 % de lo aspirado |
| Decantación y gasa | Jeringas en posición vertical durante 10 minutos para separar tres fases —aceite, grasa y líquido—, retirada de la inferior y vertido del resto sobre gasa para eliminar el aceite | Alternativa válida cuando no se dispone de sistema cerrado, sin requerir material específico |
Presión de infiltración y calibre de la jeringa
La grasa procesada se transfiere de las jeringas de 20 ml a jeringas de 1 ml mediante conector, y la razón es hemodinámica y no de manejo. A menor volumen de la jeringa, menor presión ejercida durante la infiltración, y es precisamente la presión la que produce rotura de adipocitos y la que puede desplazar material hacia el interior de un vaso. El mismo fundamento se aplica a los rellenos comerciales. Por idéntico motivo la infiltración se realiza en retirada y en trazos lineales, en lugar de depositar bolos estáticos.
Plano de infiltración por región
| Región | Plano | Precaución |
|---|---|---|
| Temporal | Entre las dos hojas de la fascia temporal profunda o intramuscular, por debajo de ella. La entrada se percibe como un chasquido y la cánula deja de transparentarse | Evitar el plano subcutáneo: produce irregularidad y expone a la embolización de los vasos temporales |
| Párpado superior | Plano retroorbicular sin perforar el septo, preperióstico, depositando el material por debajo del arco supraorbitario | No perforar el septo orbitario en ningún caso |
| Malar | Todos los planos sobre la eminencia malar, incluido el supraperióstico | Evitar la mejilla inferior y los surcos, territorio contraindicado |
| Surco lagrimal | Suborbicular, en el compartimento graso suborbitario: se percibe el paso a través del músculo orbicular | Región de alto riesgo de irregularidad y edema persistente. Volumen reducido y corrección por defecto |
| Ángulo y basilar mandibular | Exclusivamente supraperióstico | Evitar la mitad anterior de la mandíbula, entre el surco prejowl y la línea de marioneta |
| Mentón | Supraperióstico, para volumen y proyección | Mantener la línea media para no generar desviación |
| Labio | Submucoso, en tres tiempos: bermellón superior próximo al rodete blanco, línea húmeda y finalmente el rodete | El labio superior presenta tres tubérculos y el inferior dos; su preservación es difícil con nanofat |
| Perioral | Subdérmico con técnica de blanqueo, asociado a láser de CO₂ posterior | La sobrecorrección en esta región resulta visible de forma precoz |
Los cinco puntos de entrada
- Lateral al canto lateral: acceso al surco lagrimal y a la eminencia malar, y de forma opcional al párpado superior y a la cola de la ceja.
- Sobre la eminencia malar, en la intersección de la línea ala-trago con la línea canto lateral-comisura: acceso al surco lagrimal.
- Lateral a la comisura labial: acceso al surco nasolabial y a la eminencia malar, y de forma opcional a los labios y al surco melolabial.
- Ángulo mandibular: acceso a la basilar mandibular y a la región preauricular.
- Intersección de la línea de implantación del cabello con el arco cigomático: acceso a la región temporal.
Secuencia respecto al lifting
Existe un argumento anatómico a favor de realizar el lipofilling antes de la ritidectomía: con los planos íntegros, la infiltración respeta los espacios anatómicos y la respuesta inflamatoria es menor, lo que permite una colocación más precisa del material. De ello se deriva además una excepción a la contraindicación descrita: la región comprendida entre el surco melolabial y la línea de marioneta está contraindicada para el ácido hialurónico porque acentúa el prejowl, pero con injerto graso y previamente a un lifting sí admite aporte volumétrico en la basilar, dado que la tracción posterior redistribuye el material infiltrado. Es una excepción delimitada a esa secuencia concreta.
El fundamento biológico de la reabsorción
La reabsorción esperable es de un tercio a la mitad del material en los primeros 6 a 12 meses, y responde a un mecanismo descrito con precisión. Tras la infiltración el injerto se organiza en tres zonas según su distancia a los vasos del lecho receptor: en la superficial sobreviven tanto los adipocitos como las células madre; en la intermedia los adipocitos mueren y las células madre los regeneran; y en la profunda no sobrevive ninguna de las dos poblaciones. De este modelo se derivan las recomendaciones técnicas: trazos finos y ampliamente distribuidos maximizan la superficie de contacto con el lecho, lo que explica la menor reabsorción del preparado emulsionado en partículas inferiores a medio milímetro. En pacientes oncológicos con lecho irradiado, la vascularización deficiente incrementa la reabsorción global, por lo que resulta preferible infiltrar un volumen menor y repetir el procedimiento a los seis meses.
Cuidados postoperatorios e información al paciente
- Zona donante: vendaje compresivo durante 48 horas y, a continuación, faja o media elástica una semana de forma continua y una segunda semana nocturna.
- Zona receptora: pauta de antibiótico y antiinflamatorio, con frío local durante las primeras 48 horas.
- Informar de la tumefacción, el hematoma y las irregularidades transitorias como hallazgos esperables del postoperatorio.
- Establecer que el resultado se valora a los seis meses: el volumen inmediato incluye edema y una fracción del material que se reabsorberá.
Referencias
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- 4.Suga H, Eto H, Aoi N, et al. Adipose tissue remodeling under ischemia: death of adipocytes and activation of stem/progenitor cells. Plast Reconstr Surg. 2010;126(6):1911-1923.
- 5.Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219-2227.
- 6.Jacono AA, Malone MH, Talei B. Three-dimensional analysis of long-term midface volume change after vertical vector deep-plane rhytidectomy. Aesthet Surg J. 2015;35(5):491-503.
- 7.Klein JA. Tumescent technique chronicles: local anesthesia, liposuction, and beyond. Dermatol Surg. 1995;21(5):449-457.
Especialidad relacionada: Lifting Facial y Rejuvenecimiento