Rinoplàstia de preservació: en què consisteix, a qui li convé i quins límits té

La rinoplàstia de preservació és una tècnica que, en lloc de retallar la giba nasal, descendeix tot el dors en bloc conservant intacta la seva estructura de suport: es treballa per sota del dors, no sobre el dors. El seu avantatge principal és que el perfil que queda és el perfil original del pacient, només més baix, amb menys risc d’irregularitats visibles o palpables amb els anys. El seu límit principal és que exigeix una anatomia concreta i deixa menys marge per corregir sobre la marxa. No serveix per a tots els nassos, i val la pena saber per què abans de demanar-la pel seu nom.

En què es diferencia de la rinoplàstia clàssica o estructural

En la rinoplàstia clàssica, anomenada estructural, la giba es retalla directament. En fer-ho s’obre el que els cirurgians anomenem el sostre nasal, i cal reconstruir-lo després amb osteotomies i empelts per evitar irregularitats i perquè el nas continuï respirant bé. En la rinoplàstia de preservació no es toca la superfície del dors: s’allibera per sota, retirant una franja de cartílag del septe i, segons la variant, també d’os, i el conjunt descendeix sencer. La unió entre els ossos propis i els cartílags laterals superiors —la zona que sosté tot el pont nasal— no arriba mai a seccionar-se. Una nota sobre els noms, perquè genera confusió: als congressos es parla de preservació dorsal, i els pacients escriuen indistintament rinoplàstia preservadora, rinoplàstia preservació o rinoplàstia de preservació. Totes es refereixen al mateix.

Push-down i let-down: les dues maneres de baixar el dors

La preservació no és una única operació, sinó una família de tècniques, i convé entendre’n la diferència perquè condiciona a quins nassos es pot aplicar. En el push-down es retira una franja de cartílag per sota del septe i la piràmide nasal s’enfonsa cap a l’interior de l’obertura òssia, com una tapa que baixa dins del seu marc. En el let-down, a més, es retira una franja d’os a la base de la piràmide, de manera que aquesta descendeix i recolza sense necessitat d’encaixar-se a dins; s’empra quan la giba és més gran o la base nasal és ampla, perquè enfonsar la piràmide en aquests casos tendeix a eixamplar el nas. També hi ha variants intermèdies que preserven només la part cartilaginosa del dors i sí que actuen sobre l’os, i tècniques de preservació aplicades a la punta i als lligaments, que són una altra conversa. El que és rellevant per al pacient és que l’elecció entre una i altra no és una preferència d’escola: depèn de l’altura de la giba, de l’amplada de la base i de la forma de l’arrencada nasal.

Per què se’n parla tant ara

La clau està en l’anomenada zona en T o keystone area, el punt d’unió entre l’os nasal, el septe i els cartílags laterals superiors, que actua com a suport estructural de tot el dors. Preservar aquesta zona intacta, en lloc de seccionar-la i reconstruir-la, redueix el nombre de maniobres necessàries i respecta millor els lligaments i la mucosa interna. Hi ha una raó estètica de fons que explica l’entusiasme: les línies del dors —aquelles dues ombres suaus que van des de les celles fins a la punta— són molt difícils de reconstruir un cop trencades, i en preservació senzillament no es trenquen. A això s’hi suma que la tècnica no és nova; es va descriure fa més d’un segle, va caure en desús i ha tornat amb instrumental i comprensió anatòmica molt millors. La cautela que correspon és la de sempre amb allò que torna: l’entusiasme inicial d’una tècnica sol precedir el coneixement de les seves recidives.

Es pot fer amb tècnica tancada?

Sí, i de fet bona part de la feina de preservació es presta bé a la via tancada, amb totes les incisions dins del nas i sense cicatriu externa. La raó és senzilla: si el dors no cal exposar-lo ni reconstruir-lo, desapareix un dels motius habituals per obrir. Però convé no confondre les dues decisions. Preservació o estructural és una cosa; tancada o oberta és una altra, i depèn sobretot de la feina que requereixi la punta nasal. Una punta molt asimètrica o una reoperació poden exigir la via oberta encara que el dors es tracti per preservació. Ho desenvolupo amb més detall a la pàgina de rinoplàstia.

I la rinoplàstia de preservació ultrasònica?

Són dues coses diferents que sovint es combinen, i la publicitat del sector tendeix a barrejar-les fins a fer-les indistingibles. La preservació descriu què es fa amb el dors; el bisturí ultrasònic descriu amb què es talla l’os. L’instrument piezoelèctric actua sobre os sense danyar la mucosa ni els vasos del voltant, cosa que resulta especialment útil en el let-down, on cal retirar una franja òssia molt precisa a la base de la piràmide. Combinar-los té sentit tècnic, però cap dels dos converteix un nas no candidat en candidat, ni garanteix una recuperació sense inflor. Ho explico amb detall a l’article sobre rinoplàstia ultrasònica.

Per a quins nassos té sentit, i per a quins no

La candidata ideal és un nas amb el dors ben dibuixat però massa alt: línies dorsals harmòniques, sense desviacions marcades, amb una giba de predomini ossi-cartilaginós i una punta que no exigeix grans canvis. En aquest escenari la preservació fa exactament el que promet, perquè l’únic que sobra és altura. Les situacions en què sóc reticent són tres, i les dic a la consulta: un septe molt desviat, perquè la maniobra depèn de treballar sobre el septe i una desviació important compromet tant la baixada com la respiració; un dors amb irregularitats prèvies o forma en S, on baixar el conjunt conserva també el defecte que el pacient vol corregir; i una rinoplàstia secundària, on l’anatomia ja està alterada i la previsibilitat cau. També convé ser prudent amb gibes molt voluminoses. En aquests casos la tècnica estructural no és el pla B: és el pla correcte.

Desavantatges reals de la rinoplàstia de preservació

El desavantatge més específic, i el que menys es menciona a la informació comercial, és la recidiva de la giba: el dors pot ascendir parcialment durant els mesos següents i recuperar part de l’altura que se li va treure. És una complicació ben descrita a la literatura i és la raó que hagin sorgit tantes variants tècniques destinades a fixar millor el dors a la seva nova posició. La segona és el marge de correcció: un cop descendit el dors, ajustar sobre la marxa és més difícil que en la tècnica estructural, on es va esculpint i comprovant. La tercera és que la tècnica depèn de l’anatomia del septe molt més que la clàssica, i això estreny el grup de pacients als quals es pot oferir. I n’hi ha una quarta, honesta: no és una tècnica fàcil, té corba d’aprenentatge pròpia, i en alguns casos la decisió correcta durant la cirurgia és reconvertir a un abordatge estructural. Que això pugui passar s’hauria d’haver parlat abans, no descobrir-se després.

Com és la recuperació

En l’essencial, igual que en qualsevol rinoplàstia: fèrula durant uns set dies, hematomes al voltant dels ulls que es resolen en deu o catorze dies quan apareixen, i un aspecte socialment còmode a partir del primer mes. El que sí que canvia és que, en no haver-se obert ni reconstruït el sostre nasal, la zona del dors sol desinflar-se abans i dóna menys sensació de rigidesa. Convé no extrapolar-ho al conjunt: la punta nasal es desinfla al mateix ritme de sempre, i el resultat definitiu no es valora fins als dotze mesos, o més en pells gruixudes. Si algú li promet una recuperació substancialment més ràpida pel fet d’usar preservació, li està venent alguna cosa que la tècnica no dóna.

Rinoplàstia estructural o de preservació: com es decideix

La decisió es pren amb l’anatomia al davant, no amb un catàleg. A la consulta faig fotografia estandarditzada i anàlisi del perfil complet, i d’aquí surten tres preguntes: quina forma té el dors a més de ser alt, com està el septe, i quanta feina necessita la punta. Si al dors només li sobra altura i el septe acompanya, la preservació és una opció excel·lent. Si cal redibuixar la forma del dors, la tècnica estructural ho permet i la preservació no. Hi ha a més una pregunta que la meva formació maxil·lofacial m’obliga a fer sempre i que no és estrictament nasal: en força pacients que consulten pel nas, part del desequilibri del perfil ve d’un mentó poc projectat, i llavors la millor rinoplàstia possible continua deixant el conjunt a mitges. Aquest enfocament conjunt el desenvolupo a l’article sobre rinoplàstia estètica i funcional.

L’elecció entre una tècnica de preservació i una tècnica estructural depèn de l’anatomia de cada nas, no d’una moda ni del que estigui més ben posicionat a internet. A la consulta valoro quin abordatge ofereix el millor equilibri entre resultat estètic, funció respiratòria i estabilitat a llarg termini, i dic amb claredat quan la preservació no és l’opció adequada, perquè una tècnica ben indicada al nas equivocat continua sent una mala indicació.

Especialitat relacionada: Estètica Facial

Article relacionat: Rinoplàstia estètica i funcional: en què es diferencien i quan es combinen

Referències

Sobre l’autor

El Dr. Pablo Vaquero és cirurgià adjunt de Cirurgia Oral i Maxil·lofacial a l’Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona) i cirurgià a l’Institut Maxil·lofacial del Centre Mèdic Teknon. Format a Hong Kong, Buenos Aires i la Charité de Berlín, és Representant Nacional de Trainees d’Espanya davant l’EACMFS i autor de publicacions científiques i del capítol de Cirurgia de Lifting del manual de referència de la SECOM CyC.

Contactar Tots els articles