Parálisis facial — Diagnóstico, causas y el reloj que empieza a correr
Cómo se separa una parálisis central de una periférica en treinta segundos, el reparto real de causas con cifras, la parálisis de Bell y lo que la evidencia dice de su tratamiento, las banderas rojas que obligan a replantear el diagnóstico y la ventana temporal que decide qué cirugía es posible.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- La primera pregunta no es la causa sino el nivel: ¿la frente se mueve? Si se mueve, la lesión es central; si no, es periférica. La representación cortical bilateral del tercio superior lo explica todo.
- La parálisis de Bell explica alrededor del 54 % de las parálisis periféricas, pero el 46 % restante incluye tumores. El diagnóstico de Bell es de exclusión y con fecha de caducidad.
- El corticoide oral iniciado dentro de las primeras 72 horas mejora la recuperación completa; el antiviral solo no es mejor que el placebo. Es el único tratamiento médico con evidencia de clase I detrás.
- El ojo no espera. La protección corneal se inicia el mismo día del diagnóstico, no cuando aparecen los síntomas oculares.
- Lo que decide qué cirugía es posible no es el diagnóstico sino el tiempo transcurrido: mientras el músculo mímico siga siendo reinervable, se le puede devolver un nervio; después, hay que traerle un músculo nuevo.
Central o periférica: la frente decide
En la exploración inicial lo primero es establecer el nivel de la lesión, y el dato que lo resuelve es el tercio superior. Una lesión central —trombosis, hemorragia, tumor o traumatismo sobre las proyecciones corticofaciales voluntarias— produce debilidad de la hemicara inferior contralateral con surco nasogeniano borrado y comisura caída, pero la arruga frontal y el cierre ocular quedan intactos porque la parte superior de la cara tiene representación cortical bilateral. Hay dos matices que conviene conocer. El primero: en la lesión central las expresiones emocionales involuntarias no se afectan, y si sí lo están, la lesión implica las proyecciones corticofaciales cingulares. El segundo: el ictus isquémico agudo por obstrucción arterial da un inicio inmediato, a diferencia del patrón de instauración progresiva en horas de la parálisis periférica.
De qué son las parálisis periféricas
| Causa | Frecuencia aproximada | Qué incluye y qué implica |
|---|---|---|
| Idiopática (Bell) | 54 % | La más frecuente con diferencia, pero es un diagnóstico de exclusión: la proporción varía entre series del 38 % al 66 % según el centro de referencia |
| Neoplásica | 10 % | Schwannoma vestibular, cáncer de cabeza y cuello, tumor del propio nervio facial, lesiones parotídeas benignas y malignas, colesteatoma, metástasis. Es la razón por la que una parálisis que no mejora se estudia con imagen |
| Infecciosa | 7 % | Herpes zóster —síndrome de Ramsay Hunt—, neuroborreliosis de Lyme, otitis y mastoiditis aguda y crónica, VIH, mononucleosis, meningitis |
| Congénita y neonatal | 6 % | Formas no sindrómicas, parálisis congénita unilateral del labio inferior, síndrome de Möbius, parto instrumentado con fórceps, distrofia miotónica |
| Traumática | 5 % | Fractura de base de cráneo, lesiones de partes blandas y hueso facial, lesión del oído medio. La proporción varía enormemente entre series, del 4 % al 23 % |
| Genética y metabólica | 4 % | Diabetes, embarazo, alteraciones tiroideas, hipertensión, neuropatía alcohólica |
| Autoinmune y neurológica | 3 % | Melkersson-Rosenthal, sarcoidosis, esclerosis múltiple, Guillain-Barré, miastenia gravis, Charcot-Marie-Tooth |
| Iatrogénica | 3 % | Cirugía oral, de cabeza y cuello, otológica, neuroquirúrgica y estética. También biopsia de arteria temporal, anestesia troncular mandibular y osteotomía sagital de rama |
La parálisis de Bell, en cifras
Se define como una debilidad o parálisis unilateral de instauración rápida —máxima en 48 horas— por disfunción aguda del nervio facial periférico, sin causa identificable, y con algún grado de recuperación en 3 a 6 meses. Explica el 50-70 % de las parálisis periféricas, con una incidencia anual en torno a 30 por 100.000. No hay diferencia por sexo ni por lado, ni agrupación estacional, y el pico está entre los 30 y los 60 años. Diabetes, hipertensión y embarazo —tercer trimestre y las dos semanas posparto— se consideran factores de riesgo. Los síntomas acompañantes orientan y conviene buscarlos activamente: dolor periauricular o cervical ipsilateral en el 50-60 %, alteración del gusto en el 35 % e hiperacusia en el 30 %. Esa última tríada tiene además valor topográfico: la disminución del lagrimeo sitúa la lesión proximal al nervio petroso superficial mayor, y la hiperacusia y la pérdida del gusto, proximales a las ramas del estapedio y de la cuerda del tímpano respectivamente.
Las banderas rojas que obligan a replantear el diagnóstico
Un diagnóstico de Bell mal hecho retrasa el de un tumor, y ese retraso sí tiene consecuencias. Hay que reconsiderarlo siempre ante: instauración gradual en lugar de brusca; ausencia de cualquier mejoría en 3-4 meses; afectación selectiva de una sola rama en lugar de toda la hemicara; parálisis recurrente del mismo lado; signos o síntomas asociados de otras neuropatías craneales —hipoacusia, acúfeno, vértigo, alteración de la sensibilidad facial—; y masa palpable en la parótida o en el cuello. La regla mental es sencilla: la parálisis de Bell mejora. Una parálisis que no ha empezado a mejorar a los cuatro meses no es una parálisis de Bell hasta que la imagen diga lo contrario.
Tratamiento médico de la parálisis de Bell
- Corticoide oralIniciado dentro de las primeras 72 horas. Dos pautas con evidencia de clase I: prednisolona 50 mg durante 10 días, o 60 mg durante 5 días con descenso en otros 5. Mejora la recuperación completa a los 3 y 9 meses y acorta el tiempo hasta ella
- Si llega tardeFaltan estudios de clase I más allá de las 72 horas. El razonamiento habitual es que en la parálisis completa el pronóstico es mucho peor y merece la pena tratar aunque la consulta se demore una semana; pasadas dos semanas es improbable que ningún tratamiento cambie la evolución
- AntiviralSolo, no es mejor que el placebo. Es la conclusión coincidente de los grandes ensayos y de las revisiones sistemáticas. Su papel se limita a la combinación con corticoide en casos seleccionados
- El ojo, desde el primer díaLágrimas artificiales 6-8 veces al día, cierre manual del párpado por el propio paciente, gafas ajustadas de día, pomada por la noche, esparadrapo palpebral lateral cruzado y, en casos severos, cámara húmeda. Dolor, irritación o picor obligan a derivar al oftalmólogo el mismo día
- Descompresión quirúrgicaTerreno discutido. La descompresión transmastoidea es insuficiente porque la lesión inicial se sitúa en la porción meatal o laberíntica. La vía de fosa media en parálisis severas operadas en las dos primeras semanas mejoró resultados en un estudio de casos y controles, pero la evidencia aleatorizada es de muy baja calidad
Cómo se gradúa, y para qué sirve cada escala
| Instrumento | Cómo funciona | Para qué sirve |
|---|---|---|
| House-Brackmann | Escala global de seis grados, del I —normal— al VI —parálisis total—, valorando la cara como un conjunto | Es la lengua franca: rápida, universal y comparable entre publicaciones. A cambio es poco sensible a cambios pequeños y no distingue por regiones |
| Sunnybrook | Sistema ponderado por regiones que puntúa por separado la simetría en reposo, la simetría del movimiento voluntario y las sincinesias | Mucho más sensible al cambio y el único de los dos que cuantifica la sincinesia, que es lo que más molesta al paciente en la fase de secuela |
| Escala de excursión de la sonrisa | Mide el desplazamiento de la comisura en milímetros respecto al lado sano | Es la medida de resultado natural de la cirugía de reanimación de la sonrisa, donde el objetivo es un movimiento concreto y no la función global |
| Cuestionarios de resultado percibido | Recogen la valoración del propio paciente sobre función, aspecto y repercusión social | Añaden lo que ninguna escala clínica mide: cuánto le pesa al paciente. Correlacionan mal con la graduación del clínico, y esa discrepancia es información, no ruido |
El reloj: qué significa parálisis reciente
La distinción que ordena toda la cirugía de reanimación no es la causa ni el grado, sino si la musculatura mímica sigue siendo reinervable. Se consideran parálisis recientes aquellas en las que la electromiografía todavía detecta fibrilaciones en los músculos mímicos: son la señal de que el músculo está denervado pero vivo y esperando. Esas fibrilaciones suelen desaparecer entre los 18 y los 24 meses del inicio de la parálisis. Mientras duran, la cirugía puede limitarse a devolverle un impulso nervioso al músculo que ya está, que es siempre la opción más elegante y la que da mejor calidad de movimiento. Cuando desaparecen, el músculo ya no responde a ningún nervio y hay que traer músculo nuevo: transferencia muscular libre o transposición del temporal. Esa frontera es la razón por la que en parálisis facial la derivación precoz importa tanto, y por la que un paciente que llega a los dos años ha perdido opciones que nadie le va a devolver.
Terminología, que en esto se usa mal
- Paresia indica que queda alguna función muscular; parálisis, pérdida completa con cara flácida. En la literatura se usan como sinónimos con demasiada frecuencia.
- Los términos incompleta y completa se usan tanto en la fase precoz como en la de recuperación, y ahí generan confusión: en la fase de recuperación lo correcto es hablar de recuperación completa o incompleta, no de parálisis.
- Una parálisis bilateral es rara pero existe, y cuando aparece cambia por completo el diagnóstico diferencial: obliga a pensar en Guillain-Barré, sarcoidosis, Lyme o Möbius antes que en Bell.
- La sincinesia postparalítica no es una parálisis residual sino su opuesto: reinervación aberrante que produce movimientos involuntarios acoplados. Es una entidad con tratamiento propio y merece su propio apartado en la exploración.
El paciente que llega con la cara caída
¿Se mueve la frente y cierra el ojo?
¿Instauración brusca, hemicara completa, sin otros signos y sin masa palpable?
A los meses: ¿ha empezado a recuperar?
Referencias
- 1.House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg. 1985;93(2):146-147.
- 2.Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM. Development of a sensitive clinical facial grading system. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;114(3):380-386.
- 3.Sullivan FM, Swan IRC, Donnan PT, Morrison JM, Smith BH, McKinstry B, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N Engl J Med. 2007;357(16):1598-1607.
- 4.Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol. 2002;122(7):4-30.
- 5.Hohman MH, Hadlock TA. Etiology, diagnosis, and management of facial palsy: 2000 patients at a facial nerve center. Laryngoscope. 2014;124(7):E283-E293.
- 6.Biglioli F. Facial reanimations: part I—recent paralyses. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015;53(10):901-906.
- 7.Biglioli F. Facial reanimations: part II—long-standing paralyses. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015;53(10):907-912.
- 8.Tzou CHJ, Rodríguez-Lorenzo A, eds. Facial Palsy: Techniques for Reanimation of the Paralyzed Face. Cham: Springer; 2021.
Especialidad relacionada: Parálisis Facial