El ojo paralítico y la simetrización — Lo que hay que resolver antes de que vuelva el movimiento
El lagoftalmos y la pesa palpebral con la corrección de peso que casi nadie aplica, el ectropión y la suspensión del párpado inferior, y el uso de toxina botulínica para la hipercinesia contralateral y la sincinesia, con dosis por músculo.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- El ojo tiene prioridad absoluta sobre cualquier consideración estética o de movimiento: la córnea expuesta se pierde en semanas y no se recupera.
- La pesa palpebral que funciona en la prueba adhesiva no es la que hay que implantar: el ángulo cambia al pasar de la piel al tarso, y en casi el 30 % de los casos la elegida se queda corta.
- La asimetría no viene solo del lado paralizado: el lado sano tira. Debilitar la hipercinesia contralateral simetriza sin tocar el lado enfermo.
- En la parálisis aguda hay un argumento adicional para tratar el lado sano: hay trabajos que sugieren que reducir su sobreactividad acelera la recuperación motora del lado paralizado al disminuir el feedback inhibitorio.
- No existen guías clínicas validadas internacionalmente para la toxina en parálisis facial. La norma práctica es empezar por dosis bajas y revisar a las dos semanas para decidir si hace falta más.
El lagoftalmos y la pesa palpebral
Cargar el párpado superior con una pesa para que la gravedad haga el trabajo que el orbicular ya no hace es un procedimiento establecido desde los años setenta, sencillo y eficaz. Su rendimiento depende de dos decisiones. La primera es dónde se coloca: si se sitúa alta sobre el tarso, de modo que quede oculta cuando el ojo está abierto, el resultado estético es bueno; si se coloca cerca del borde libre, el cierre mejora pero la pesa se ve y se extruye con más frecuencia. La segunda es cuánto pesa, y ahí está el punto que más se pasa por alto. La regla clásica es elegir la mínima pesa que acerque el párpado superior a 2-4 mm del inferior, porque las pesas grandes migran. Pero la elección se hace pegando una pesa de prueba con esparadrapo sobre la piel, y ese no es el sitio donde va a acabar. La consecuencia hay que decirla con números.
La corrección de peso que hay que aplicar
Cuando la pesa está sobre la piel del párpado superior, el ángulo entre la vertical y su eje es de 22° con el ojo abierto y 0° con el ojo cerrado. Cuando está dentro, sobre el tarso, esos ángulos pasan a ser 40° y 18°. La fuerza útil depende del coseno de ese ángulo, así que la misma masa no produce el mismo efecto en los dos sitios: la pesa implantada trabaja peor que la de la prueba. En la práctica esto significa que en casi el 30 % de los casos la pesa elegida en la prueba resulta insuficiente una vez implantada, y que el cierre además se vuelve más lento. La corrección práctica es directa: elegir una pesa unos 0,2 g más pesada que la que funcionó en la prueba. Si en la prueba cerró con 1,2 g, se implanta 1,4 g. Dos matices más: si se va a hacer una resección de piel, hay que sumar el peso de la piel resecada; y si se va a elevar la ceja, hay que repetir la prueba elevándola con el dedo, porque parte de la piel se recoloca fuera del párpado. Conviene además valorar el retroceso del elevador en el mismo acto para no dejar una ptosis al poner una pesa más pesada.
Lo que la pesa no resuelve
- El cierre por gravedad es mucho más lento que el parpadeo reflejo. El paciente tiene que aprender a cerrar y mantener el ojo cerrado uno o dos segundos para dar tiempo a que el párpado descienda.
- La fijación firme al tarso y la posición alta sobre él son los dos detalles técnicos que separan un buen resultado de una extrusión.
- Una alternativa autóloga con la misma lógica es el lipofilling del párpado superior, del orden de 2 ml equivalentes a 1,6 g: añade masa sin cuerpo extraño, aunque con menos control sobre la cifra exacta.
- Cuando se busca cierre activo y no solo pasivo, el terreno es el de la transposición muscular —temporal en el adulto, frontal en el paciente joven con afectación ocular severa— o la transferencia muscular libre, que es la única que puede devolver un parpadeo sincrónico.
El párpado inferior: ectropión y epífora
El ectropión paralítico separa el punto lagrimal inferior del globo, y esa pérdida de contacto produce epífora, que además puede empeorar por la reinervación aberrante de la glándula lagrimal. Las opciones clásicas son la tarsorrafia, la cantoplastia externa y la cantopexia: en la cantoplastia externa el ligamento cantal se desinserta y se reinserta más alto en el periostio frontal para ganar estabilidad. Cuando hace falta soporte estructural, se usa una tira tendinosa en el borde libre del párpado inferior —tendón palmar largo, tendón plantar o fascia lata—, evitando en lo posible el material aloplástico. Una variante descrita utiliza dos anclajes de sutura, medial y lateral, que permiten desplazar craneálmente los dos puntos de anclaje del párpado: el ascenso de la porción medial es precisamente lo que restablece el contacto entre el punto lagrimal y la esclera y evita que el ectropión recidive. Un detalle de calibración que conviene retener: el borde libre del párpado inferior debe quedar 1,5 mm por encima de la pupila, con más tensión de la que parece necesaria, contando con que descenderá en las semanas siguientes.
Por qué la toxina simetriza
La parálisis facial produce asimetría estática y dinámica, hipercinesia del lado no paralizado y sincinesias, y las tres cosas se benefician del mismo mecanismo: la toxina botulínica denerva los músculos sobreactivos. En la parálisis aguda el uso es fundamentalmente simetrizador —se trata el lado sano para que no arrastre la cara—, con un beneficio añadido nada trivial: reducir la sobreactividad del lado sano parece facilitar el reequilibrio facial y favorecer un reentrenamiento neuromuscular más eficaz. En la parálisis crónica el problema es otro: la reinervación incorrecta hace que algunos territorios se activen de forma errónea, distorsionando la expresión y produciendo desde espasmos dolorosos hasta dificultades funcionales en el tercio superior e inferior. Ahí la toxina no simetriza sino que desactiva selectivamente lo que se mueve mal. La ventaja frente a la cirugía es evidente y merece explicitarse: los efectos adversos son autolimitados y se resuelven dentro de la ventana farmacológica de la propia toxina.
Dosis orientativas por músculo
| Músculo | Rango por sesión | Plano y profundidad |
|---|---|---|
| Orbicular del ojo | 2,5-10 U en el lado afecto; 4-10 U en el sano | Intracutáneo a 2-3 mm. La porción endopalpebral, 2-4 U a 1 mm y muy superficial |
| Frontal | 1,5-18 U en el afecto, 2-10 U en el sano. El rango del lado afecto es tan amplio porque depende de si hay hipotonía flácida o hipercinesia paradójica | Intramuscular o intracutáneo, 2-4 mm |
| Corrugador | 4-10 U en el afecto, 2-4 U en el sano | Intramuscular, 6-8 mm en el origen y 2 mm en la inserción |
| Elevador del labio y del ala nasal | 2-7,5 U en el afecto, 2,5-7,5 U en el sano | Intramuscular a 4-8 mm. En el lado sano, para reducir la exposición de los dientes superiores |
| Depresor del ángulo de la boca | 0,5-10 U | Intramuscular profundo en el origen óseo, en 1-3 puntos a lo largo de su línea |
| Depresor del labio inferior | 1-3 U en el afecto, 2,5-5 U en el sano | Intramuscular a 2-3 mm. En el lado sano, para reducir la exposición de los dientes inferiores al sonreír |
| Platisma | 10-60 U en el afecto, 20-34 U en el sano. Es el músculo con el rango más amplio de todos | Intracutáneo o intramuscular superficial a 1-2 mm, en bandas lateral y anterior |
| Buccinador | 2-20 U | Vía endobucal, perpendicular a la mucosa. Interesa para mejorar la excursión de la comisura |
| Mentoniano | 2,5-10 U en el afecto, 3-5 U en el sano | Intramuscular profundo, 6-10 mm |
| Glándula lagrimal | 1-20 U | Intraglandular por vía transconjuntival. Es el gesto para el lagrimeo de la reinervación aberrante |
Lo que puede salir mal con la toxina
Los efectos adversos son en su mayoría autolimitados, pero conviene advertirlos antes porque durante semanas pueden ser incapacitantes. Las inyecciones en orbicular de los labios, orbicular del ojo y platisma producen dificultades transitorias para beber, comer, articular o fruncir los labios. Al tratar la sincinesia óculo-oral hay que contar con que puede empeorar la blefaroptosis, el lagoftalmos y la diplopía: es decir, con que el tratamiento de un problema puede agravar el otro. Y el sobretratamiento produce alteraciones estéticas y de la expresión —disfunción de la sonrisa, ptosis de la ceja— o incluso pérdida de función. Por todo ello la pauta razonable es la misma que se ha propuesto desde varios grupos: dosis iniciales por debajo del estándar y revisión a las dos semanas para decidir si hace falta añadir. Es más lento, pero es el único modo de no pasarse en una cara que ya está desequilibrada.
Detalles que mejoran el resultado
- La exploración se hace por músculos, no de un vistazo: tono global en reposo y después cada músculo por separado en contracción máxima con una batería estandarizada —elevar cejas, cierre palpebral suave y forzado, arrugar la nariz, sonreír, protruir los labios, silbar y bajar el labio inferior—.
- La fotografía estandarizada en secuencia fija en cada visita es lo que permite comparar: cara neutra, sonrisa pequeña, sonrisa grande, cejas elevadas, cejas fruncidas, labios fruncidos, labio inferior abajo y labio superior arriba.
- La escala de Sunnybrook es la que se usa en el seguimiento por su sensibilidad al cambio: en un caso publicado la puntuación pasó de 47 antes del tratamiento a 58 seis semanas después, coincidiendo con el pico farmacológico.
- La guía con electromiografía o con ecografía mejora la precisión en músculos pequeños o difíciles de palpar, que es exactamente donde el error de plano se paga con un efecto no deseado.
- La formulación importa para la duración: en un ensayo aleatorizado a ciego simple las tres presentaciones fueron equivalentes a 1-2 semanas, pero a las 4 semanas la mejoría fue del 17 % con incobotulinumtoxinA frente al 41 % y 42 % de las otras dos, lo que sugiere que la primera necesita dosis mayores o intervalos más cortos.
Toxina y microcirugía funcional, en el mismo plan
No son alternativas sino piezas del mismo tratamiento, y conviene plantearlo así desde la primera consulta. La toxina prepara el terreno antes de la microcirugía —reduciendo la hipercinesia contralateral que va a competir con el músculo reanimado— y afina el resultado después, modulando los músculos reanimados o transplantados, con mejoras documentadas en calidad de vida específica de enfermedad. La coordinación entre quien inyecta y quien opera es lo que permite ese uso escalonado, y su ausencia es lo que hace que muchos pacientes reciban una cosa o la otra en lugar de las dos. Con una salvedad que hay que decir en voz alta: no existen guías clínicas validadas internacionalmente, y la evidencia disponible está limitada por diseños heterogéneos, muestras pequeñas, medidas de resultado inconsistentes y seguimientos cortos.
Qué hacer con el ojo
¿Hay lagoftalmos con riesgo corneal?
¿Hay epífora?
Referencias
- 1.Renga M, D’Emilio R, Salti G, Mogavero S, Papagni M, Biglioli F, Lozza A. Facial paralysis treatment and facial symmetrization with botulinum neurotoxin: a narrative review with illustrative clinical cases. Toxins. 2026;18(6):253.
- 2.Hontanilla B. Weight measurement of upper eyelid gold implants for lagophthalmos in facial paralysis. Plast Reconstr Surg. 2001;108(6):1539-1543.
- 3.Jobe RP. A technique for lid loading in the management of the lagophthalmos of facial palsy. Plast Reconstr Surg. 1974;53(1):29-32.
- 4.Hontanilla B, Gómez-Ruiz R. Surgical correction of lower eyelid paralysis with suture screw anchors. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62(12):1598-1601.
- 5.Hontanilla B, Marre D. Eyelid reanimation with gold weight implant and tendon sling suspension: evaluation of excursion and velocity using the Facial Clima system. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(4):518-524.
- 6.Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM. Development of a sensitive clinical facial grading system. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;114(3):380-386.
- 7.Tzou CHJ, Rodríguez-Lorenzo A, eds. Facial Palsy: Techniques for Reanimation of the Paralyzed Face. Cham: Springer; 2021.
Especialidad relacionada: Parálisis Facial