Nervios y vascularización — Las estructuras que delimitan la disección
El trayecto del nervio facial rama por rama y su relación con las fascias y los ligamentos, el principio de seguridad que de ello se deriva, la anatomía del nervio auricular mayor y la base vascular del colgajo cutáneo.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- El nervio facial abandona la glándula parótida y discurre en el espesor de la fascia parotídeo-maseterina por arriba y de la fascia cervical media por abajo. Una disección superficial a esa fascia es segura para todas sus ramas.
- La seguridad se resuelve por planos y no por visión directa: cada rama tiene un plano en el que se encuentra y otro en el que no puede estar, y ese conocimiento sustituye a la identificación visual sistemática.
- Los puntos de riesgo coinciden con dos accidentes anatómicos: donde el nervio abandona la protección glandular y donde las fascias se fusionan sobre el arco cigomático.
- El nervio auricular mayor es la estructura nerviosa que con más frecuencia se lesiona en esta cirugía, y su secuela es sensitiva y permanente.
- El colgajo cutáneo lateral depende de perforantes fasciocutáneas que se seccionan durante el despegamiento, de modo que su porción distal queda irrigada únicamente por el aporte periférico.
El principio que ordena la seguridad
La protección del nervio facial durante el lifting no se basa en identificar cada rama, sino en conocer el plano en el que discurre y mantenerse superficial a él. El fundamento es que, tras abandonar la parótida, el nervio no viaja libre en el tejido celular: queda contenido en el espesor de la fascia profunda, denominada fascia parotídeo-maseterina en el territorio superior y fascia cervical media en el inferior. De ello se deriva un enunciado operativo que cubre las cuatro ramas: cualquier disección que permanezca superficial a esa fascia se sitúa en un plano seguro. La consecuencia inversa es igualmente relevante, y explica la mayoría de las lesiones: buscar un plano dentro de la fascia no es disecar más profundo, es disecar dentro del compartimento que contiene el nervio.
Los dos puntos donde el principio deja de proteger
La regla anterior tiene dos excepciones anatómicas que conviene localizar antes de operar. La primera es la salida de la glándula parótida: mientras el nervio discurre bajo el parénquima glandular, la glándula actúa como interposición y el plano superficial es amplio; por delante de su borde anterior esa protección desaparece y el margen se reduce a la propia fascia. La segunda es el arco cigomático, donde la fascia parotídeo-maseterina se fusiona con el periostio: en ese punto los planos dejan de ser separables y la referencia de profundidad se pierde. Ambas zonas coinciden con los puntos de lesión descritos con mayor frecuencia, y ninguna se identifica por la profundidad alcanzada sino por la posición respecto a esos dos accidentes.
Las ramas y su territorio
El nervio facial se divide en el interior de la glándula en dos troncos, temporofacial y cervicofacial, de los que proceden las ramas terminales. Cuatro de ellas atraviesan el campo del lifting, y cada una tiene una función motora concreta cuya pérdida produce un déficit reconocible: la frontotemporal eleva la ceja y arruga la frente; la cigomática cierra el párpado; la bucal moviliza el labio superior y el ala nasal; y la marginal desciende el labio inferior. Conviene añadir que su relación con el sistema ligamentario no es casual: las ramas cruzan el plano profundo en las proximidades de los ligamentos de retención, de modo que la liberación ligamentaria y las zonas de riesgo comparten localización. El estudio detallado de la inervación de cada músculo se desarrolla en la sección de anatomía de la mímica facial.
Trayecto de cada rama y plano seguro
| Rama | Trayecto | Plano seguro |
|---|---|---|
| Frontotemporal | Sigue la línea de Pitanguy, cruzando el arco cigomático en su tercio medio | Dos planos según el nivel: por debajo del arco, infra-SMAS y superficial a la fascia parotídea; por encima, profundo a la fascia temporal profunda. Sobre el arco ambas fascias se fusionan y no existe plano de separación |
| Cigomática | Profunda al SMAS, en el espesor de la fascia maseterina, y profunda a la musculatura cigomática | Mantener el músculo cigomático mayor por debajo del plano de disección. Es la referencia que protege esta rama durante la liberación del ligamento cigomático |
| Bucal | Profunda al SMAS, en el espesor de la fascia maseterina. Puede hacerse superficial a la bola adiposa de Bichat | No abrir la fascia maseterina. La manipulación de la bola de Bichat exige precaución porque el nervio puede quedar por delante de ella |
| Marginal | Profunda al platisma, en el espesor de la fascia cervical media, hasta superficializarse en el depresor del ángulo de la boca | No disecar medial a los vasos faciales: en ese punto el platisma se separa mal de la fascia y el nervio cruza superficial a la vena |
Secuencia de entrada al plano profundo
- Norma generalDisecar inmediatamente profundo a la capa 3 —musculatura de la mímica, SMAS y platisma— y no penetrar en el espesor de la fascia profunda
- PrimeroEspacio maseterino inferior, dejando por debajo la cápsula parotídea y la fascia maseterina. Es la zona de mayor margen y sirve de referencia para el resto
- SegundoEspacio subplatismal, progresando hacia el cuello desde el plano ya identificado
- TerceroEspacio precigomático, profundo al músculo orbicular, hasta exponer el borde del músculo cigomático mayor
- CuartoLigamento cigomático, manteniendo el músculo cigomático profundo a la disección para preservar la rama que discurre bajo él
El nervio auricular mayor
El nervio auricular mayor procede del plexo cervical superficial, de las raíces C2 y C3, y es puramente sensitivo. Esa condición explica que reciba menos atención que las ramas motoras, y contrasta con el hecho de que sea la estructura nerviosa lesionada con mayor frecuencia en el lifting. Su lesión deja un área de anestesia en el lóbulo de la oreja y en la región retroauricular que el paciente percibe a diario y que, a diferencia de las paresias motoras, no suele recuperarse.
Su trayecto está bien definido y admite referencias reproducibles. Emerge a plano superficial en el punto de Erb, situado en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, a unos 6,5 cm por debajo del conducto auditivo externo y aproximadamente en el punto medio entre el lóbulo de la oreja y la clavícula. Desde ahí asciende oblicuamente sobre el vientre del músculo, un centímetro por detrás y paralelo a la vena yugular externa, que constituye la referencia intraoperatoria más fiable por ser visible a través de la fascia. Se divide en tres ramas: posterior y lobular, ambas superficiales e inmediatamente subcutáneas, y anterior, más profunda e intraparotídea. En conjunto queda posterior al platisma y adherido a la fascia que recubre el esternocleidomastoideo, si bien su rama más superior y anterior llega a discurrir dentro del propio SMAS.
Cómo preservarlo
En el lifting cervical, la medida que lo protege es una sola: elevar el colgajo cutáneo de forma deliberadamente superficial sobre el esternocleidomastoideo, dejando el nervio dentro de la fascia que recubre el músculo. El gesto es sencillo, y su dificultad es de otro orden: la zona se aborda cuando la disección ya se ha vuelto repetitiva. Fuera del lifting, la misma anatomía orienta otros procedimientos. En parotidectomía se abre el platisma a la altura del borde anterior del esternocleidomastoideo y el nervio puede disecarse en ese punto, aunque la rama anterior suele sacrificarse con la pieza. En submaxilectomía conviene no disecar el platisma tan cranealmente y localizar el nervio en el colgajo subplatismal más posterior.
Una precisión sobre la maniobra de Hayes Martin
Conviene deshacer una confusión frecuente. La maniobra de Hayes Martin no protege el nervio auricular mayor, sino la rama marginal del nervio facial: consiste en ligar y seccionar la vena facial por debajo del borde mandibular y reflejarla en sentido craneal, de modo que la rama marginal, que discurre superficial a la vena, quede desplazada con ella y fuera del campo de disección. Es una maniobra propia del vaciamiento cervical y de la cirugía de la glándula submaxilar, no del abordaje del auricular mayor. Ambas estructuras se protegen en la misma región y por eso se mezclan con facilidad, pero el plano y el gesto son distintos: el auricular mayor se preserva permaneciendo superficial sobre el esternocleidomastoideo; la marginal, desplazando la vena facial.
Vascularización del colgajo cutáneo
La cara recibe un aporte arterial redundante procedente de la carótida externa, con tres territorios principales: la arteria facial irriga la región medial, la temporal superficial la región lateral y temporal, y la auricular posterior y la occipital la región retroauricular y cervical posterior. En el territorio que interesa al lifting, la región lateral de la mejilla se irriga a través de perforantes fasciocutáneas dependientes de la arteria facial transversa, rama de la temporal superficial, que ascienden desde el plano profundo atravesando los septos que delimitan los compartimentos grasos.
Por qué la necrosis aparece siempre en el mismo sitio
El despegamiento subcutáneo secciona precisamente esas perforantes, de modo que el colgajo pasa a depender del aporte que entra por su periferia. La porción más comprometida es la distal del colgajo retroauricular, por ser la más alejada de cualquier fuente alternativa, y es la localización donde se describe la necrosis cuando aparece. La consecuencia práctica es que la extensión del despegamiento tiene un límite vascular además de uno técnico. Conviene añadir un matiz sobre el tabaquismo, que suele enunciarse de forma imprecisa: el fumador crónico no presenta menos vasos, sino mayor colateralidad por la hipoxia mantenida; el problema no es la densidad vascular sino la perfusión útil y la peor capacidad de reparación tisular.
Referencias
- 1.Pitanguy I, Ramos AS. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 1966;38(4):352-356.
- 2.Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The relationship of the superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging. Plast Reconstr Surg. 1992;89(3):441-449.
- 3.Izquierdo R, Parry SW, Boydell CL, Almand J. The great auricular nerve revisited: pertinent anatomy for SMAS-platysma rhytidectomy. Ann Plast Surg. 1991;27(1):44-48.
- 4.Lewin ML, Tsur H. Injuries of the great auricular nerve in rhytidectomy. Aesthetic Plast Surg. 1976;1(1):409-417.
- 5.Tirelli G, Marcuzzo AV. Lymph nodes of the perimandibular area and the hazard of the Hayes Martin manoeuvre in neck dissection. Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;159(4):692-697.
- 6.Sinclair NR, Coombs DM, Kwiecien G, Zins JE. How to prevent and treat complications in facial aesthetic surgery. Aesthet Surg J Open Forum. 2021;3(1):ojab007.
- 7.Mendelson BC, Wong CH. Surgical anatomy of the middle premasseter space and its application in sub-SMAS face lift surgery. Plast Reconstr Surg. 2013;132(1):57-64.
Especialidad relacionada: Lifting Facial y Rejuvenecimiento