Compartimentos grasos y ligamentos de retención — El origen anatómico de los surcos
La compartimentación de la grasa facial y el sistema ligamentario que la delimita, el mecanismo por el que ambos generan los surcos, la línea de disección que dibujan los ligamentos y la reclasificación reciente del ligamento mandibular.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- La grasa facial no constituye una capa continua, sino un conjunto de compartimentos delimitados por septos fibrosos vascularizados, que envejecen de forma independiente unos de otros.
- Los ligamentos de retención fijan las capas superficiales al plano profundo. Los septos que separan los compartimentos son la expresión superficial de ese mismo sistema.
- De la interacción entre ambos nace el surco: un compartimento que desciende y se detiene contra un ligamento que permanece fijo. Todo surco facial tiene, por tanto, un compartimento y un ligamento identificables.
- Los cuatro ligamentos que deben liberarse se alinean sobre una línea que va del canto lateral al ángulo mandibular. Esa línea define dónde liberar y, en medicina estética, separa el territorio de efecto tensor del de efecto volumétrico.
- El ligamento mandibular ha sido reclasificado: no es un ligamento osteocutáneo verdadero, y de ello se deriva una indicación quirúrgica concreta sobre su porción supraplatismal.
La grasa facial está compartimentada
Durante mucho tiempo la grasa subcutánea de la cara se consideró un manto homogéneo que se desplazaba en bloque con el envejecimiento. Los estudios de inyección y disección anatómica han demostrado que su organización es otra: está dividida en compartimentos independientes, separados por septos fibrosos que se extienden desde la fascia profunda hasta la dermis. Esos septos no son tabiques inertes; contienen los vasos perforantes que comunican el plexo profundo con el subdérmico, lo que explica que constituyan al mismo tiempo límites anatómicos y ejes de vascularización.
La compartimentación tiene dos consecuencias que conviene tener presentes antes de describir cada compartimento. La primera es que el envejecimiento no afecta a todos por igual: unos se atrofian, otros descienden y otros conservan su volumen, de modo que el relieve facial se altera por la pérdida de continuidad entre ellos y no por un descenso global. La segunda es quirúrgica: al despegar el plano subcutáneo se seccionan esos septos y con ellos las perforantes que contienen, lo que sitúa la vascularización del colgajo en dependencia del aporte que queda por fuera del área despegada.
Los ligamentos de retención
El sistema ligamentario de retención es el conjunto de estructuras fibrosas que fijan las capas superficiales de la cara al plano profundo, y que impiden que el conjunto de piel, hipodermis y SMAS se desplace libremente sobre el esqueleto. Se distinguen dos tipos según su origen. Los ligamentos osteocutáneos nacen directamente del periostio y alcanzan el subcutáneo ramificándose de forma arborescente. Los ligamentos fasciocutáneos se originan en la fascia de recubrimiento facial, no en el hueso, y su fijación es menos firme. La distinción importa porque determina qué producen: los primeros anclan puntos concretos y son el origen de los surcos; los segundos no crean surcos, pero dificultan la identificación del plano correcto durante la disección.
Los ligamentos, uno a uno
| Ligamento | Tipo y situación | Relevancia clínica |
|---|---|---|
| Retentor del orbicular | Osteocutáneo. Desde el reborde orbitario hasta la cara profunda del músculo orbicular | Define el límite entre párpado y mejilla. Su persistencia mantiene el surco palpebromalar y limita la corrección del tercio medio |
| Cigomático | Osteocutáneo. Del cuerpo del malar al subcutáneo, con un contingente denso conocido como mancha de McGregor | Su liberación es imprescindible para movilizar el tercio medio. Es además el punto de sangrado más previsible de la disección |
| Maxilar | Osteocutáneo. Del maxilar al subcutáneo, en el límite medial del compartimento nasolabial | Es el responsable directo del surco nasolabial: detiene el descenso del compartimento nasolabial y marca su borde |
| Mandibular | Clásicamente osteocutáneo, hoy reclasificado. Situado en el tercio anterior del cuerpo mandibular | Delimita por delante la papada y participa en el surco prejowl. Su naturaleza real condiciona qué debe y qué no debe seccionarse |
| Parotídeo-maseterino | Fasciocutáneo. Entre la fascia parotídea y maseterina y el subcutáneo | No genera surco, pero dificulta encontrar el plano en la zona donde el nervio facial abandona la protección glandular |
| Cervical (platisma-auricular) | Fasciocutáneo. Entre el platisma y la región auricular | Retiene el ángulo cervical. Su liberación es la que permite que la tracción facial se transmita al cuello |
Cómo se forma un surco
Con los dos sistemas descritos, el mecanismo del surco puede enunciarse con precisión. El compartimento graso desciende y se desplaza medialmente; el ligamento permanece fijo; el tejido se acumula por encima del punto de anclaje y se adelgaza por debajo. La depresión que el paciente percibe no es, por tanto, una arruga cutánea ni una pérdida de volumen aislada, sino el escalón que se forma entre un tejido que se ha movido y otro que no. De ahí se deriva la consecuencia terapéutica: rellenar el surco sin liberar el ligamento corrige el defecto de volumen pero no el anclaje, y el escalón reaparece con el gesto muscular.
Qué compartimento y qué ligamento hay detrás de cada surco
| Surco | Compartimentos implicados | Ligamento que lo detiene |
|---|---|---|
| Nasolabial | Compartimento nasolabial y compartimentos medial y medio de la mejilla | Maxilar |
| Melolabial | Compartimento nasolabial y porción superior de la grasa de la papada | Mandibular |
| Prejowl | Porción inferior de la grasa de la papada, desplazada por delante del anclaje | Mandibular |
| Palpebromalar y surco lagrimal | Compartimentos malares superficiales sobre la grasa suborbicular | Retentor del orbicular |
El ligamento mandibular, revisado
El trabajo anatómico reciente ha modificado la descripción clásica de este ligamento, y la modificación tiene una traducción quirúrgica inmediata. No se trata de un ligamento osteocutáneo verdadero: no está formado por fibras que asciendan del periostio hasta la dermis, sino por una condensación de tejido conectivo en la zona de inserción del depresor del ángulo de la boca y del depresor del labio inferior sobre la cara superficial del platisma. Esas fibras no se prolongan por el subcutáneo hasta alcanzar la piel. En la misma revisión se ha establecido que la grasa prejowl no constituye un compartimento propio, sino la continuación del plano subcutáneo y de la grasa hipodérmica.
La consecuencia sobre la técnica
Si el ligamento no alcanza la piel, seccionar su porción supraplatismal no libera nada y sí desestabiliza la inserción de los depresores. La indicación que se deriva es no resecarla. El surco prejowl, por su parte, obedece a dos mecanismos simultáneos y no a uno: uno mecánico, por acumulación de tejido subcutáneo e hipodérmico por encima y de tejido platismal por debajo, sobre un plano muscular firmemente unido al hueso en esta región; y otro atrófico, por adelgazamiento de la grasa superficial en una zona sometida a tracción muscular permanente, que además ensombrece el relieve. Tratar solo uno de los dos deja el surco parcialmente corregido. El planteamiento que cubre ambos consiste en rellenar con hasta 1 ml de microfat en plano subcutáneo —en el propio surco y, sobre todo, en la indentación de la basilar mandibular— y reservar la liberación subcutánea del ligamento para los casos en que el relleno resulte insuficiente.
Los ligamentos dibujan una línea
Los cuatro ligamentos que deben liberarse para movilizar el SMAS —orbicular, cigomático, maseterino y cervical— no se distribuyen al azar sobre la cara: se disponen sobre una línea que discurre desde el canto lateral hasta el ángulo mandibular. Esa alineación tiene una utilidad práctica inmediata, porque convierte un conjunto de puntos anatómicos en una referencia continua: la línea de los ligamentos es la línea de liberación, y marca hasta dónde debe avanzar la disección para que el segmento móvil quede realmente libre.
La misma línea, aplicada al relleno
La utilidad de esta referencia trasciende la cirugía. Puesto que la línea separa el territorio anclado del territorio móvil, un relleno colocado lateral a ella actúa sobre tejido fijo y produce un efecto de sostén; colocado medial a ella actúa sobre tejido móvil y produce un efecto volumétrico. Es la explicación anatómica de por qué dos infiltraciones de igual volumen dan resultados distintos según el punto de entrada, y por qué el efecto tensor que se busca en el tercio medio depende más de dónde se deposita el material que de cuánto se deposita.
Por qué la piel sola no sostiene el resultado
La anatomía descrita explica una observación clínica consolidada. Durante décadas el lifting consistió en despegar el plano subcutáneo y reposicionar únicamente la piel, y el resultado se deterioraba de forma previsible por dos razones: la elasticidad cutánea devolvía el tejido a su posición inicial en pocos meses, y la tensión aplicada sobre la piel aumentaba el riesgo de necrosis del colgajo y de cicatriz hipertrófica. El fundamento anatómico es que la piel permanece unida al SMAS por los septos fibrosos ya descritos, de modo que traccionar de ella no moviliza el plano que sostiene el relieve. Seccionar los ligamentos no constituye por tanto un paso opcional: es lo que permite reposicionar el segmento móvil y, al hacerlo, descargar de tensión la cobertura cutánea.
Referencias
- 1.Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989;83(1):11-16.
- 2.Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The relationship of the superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging. Plast Reconstr Surg. 1992;89(3):441-449.
- 3.Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219-2227.
- 4.Rohrich RJ, Pessa JE. The retaining system of the face: histologic evaluation of the septal boundaries of the subcutaneous fat compartments. Plast Reconstr Surg. 2008;121(5):1804-1809.
- 5.Schaverien MV, Pessa JE, Rohrich RJ. Vascularized membranes determine the anatomical boundaries of the subcutaneous fat compartments. Plast Reconstr Surg. 2009;123(2):695-700.
- 6.Gierloff M, Stöhring C, Buder T, Gassling V, Açil Y, Wiltfang J. Aging changes of the midfacial fat compartments: a computed tomographic study. Plast Reconstr Surg. 2012;129(1):263-273.
- 7.Stuzin JM, Rohrich RJ, Dayan E. The facial fat compartments revisited: clinical relevance to subcutaneous dissection and facial deflation in face lift. Plast Reconstr Surg. 2019;144(5):1070-1078.
- 8.Mendelson BC, Jacobson SR. Surgical anatomy of the midcheek: facial layers, spaces, and the midcheek segments. Clin Plast Surg. 2008;35(3):395-404.
- 9.Seo YS, Song JK, Oh TS, Kwon SI, Tansatit T, Lee JH. Review of the nomenclature of the retaining ligaments of the cheek: frequently confused terminology. Arch Plast Surg. 2017;44(4):266-275.
Especialidad relacionada: Lifting Facial y Rejuvenecimiento