Blefaroplastia inferior I — Valoración y algoritmo de decisión

Anatomía I — Las tres lamelas

El párpado inferior se organiza en tres lamelas que se disecan y se reparan por separado. La lamela anterior es piel y músculo orbicular: la piel palpebral es la más fina del organismo y no tolera resecciones amplias. La lamela media es el septo orbitario, una membrana fibrosa que nace del arco marginalEngrosamiento del periostio en el reborde orbitario donde se inserta el septo y mantiene la grasa dentro de la órbita; al cicatrizar se retrae, y esa retracción es la que acaba produciendo el ectropion cicatricial. La lamela posterior está formada por los retractores —aponeurosis capsulopalpebralProlongación fibrosa del recto inferior que se inserta en el borde inferior del tarso y desciende el párpado al mirar abajo y músculo tarsal inferior— junto con el tarso y la conjuntiva. Esta división explica por qué el abordaje transconjuntival es más seguro: entra por detrás, deja íntegra la lamela anterior y no deja la cicatriz vertical que tira del borde libre hacia abajo.

Anatomía II — Compartimentos grasos y el oblicuo inferior

Detrás del septo hay tres compartimentos grasos. El medial es el más pálido y fibroso, y el que con más frecuencia queda residual si no se busca de forma deliberada. El central es el más accesible. El lateral es el más amarillo y el que más se olvida: la bolsa externa que persiste tras la cirugía casi siempre procede de él. El dato anatómico que gobierna la disección es que el músculo oblicuo inferior discurre entre el compartimento medial y el central; hay que identificarlo antes de traccionar de ninguna bolsa, porque su lesión produce diplopía verticalVisión doble con las dos imágenes una encima de otra, típica de la afectación del oblicuo inferior en la mirada superior. La grasa orbitaria está muy vascularizada, así que la hemostasia debe hacerse a la vista y por delante del reborde. El hematoma retrobulbar se produce precisamente al coagular una rama que después se retrae hacia el interior de la órbita.

Anatomía III — Ligamentos de retención, surcos y SOOF

En el reborde orbitario, la unión del septo con el periostio y los ligamentos de retención definen los dos surcos que el paciente percibe como ojera. Medialmente, el ligamento tear troughBanda fibrosa que une el hueso maxilar directamente con la dermis, sin músculo interpuesto, en el tercio interno del reborde produce un surco fijo y adherido que no se corrige estirando la piel. Lateralmente, el ligamento orbitario retenedor marca el tear valleySurco palpebromalar: la depresión que continúa el tear trough hacia fuera, siguiendo el reborde orbitario. Por debajo y por fuera se sitúa la SOOFSuborbicularis oculi fat: almohadilla grasa situada bajo el músculo orbicular, sobre el hueso malar, cuyo descenso deja el reborde al descubierto. La consecuencia práctica es directa: mientras esos ligamentos estén íntegros, la grasa transpuesta no cruza el surco. Liberar el ligamento es el gesto que difumina la ojera; la grasa solo rellena lo que la liberación ha abierto.

Anatomía IV — El sistema de soporte que sostiene el párpado

Lo que mantiene el párpado aplicado sobre el globo es un sistema de tensión con tres elementos: el tarso, suspendido entre el tendón cantal medialAnclaje interno del párpado al hueso lagrimal y a la apófisis frontal del maxilar y el tendón cantal lateralAnclaje externo, que se inserta en el tubérculo de Whitnall, dentro del reborde orbitario lateral, y el tono del orbicular pretarsal. Si falla cualquiera de los tres —una cicatriz que acorte la lamela anterior, la denervación del pretarsal o una laxitud tendinosa previa que no se ha corregido—, el resultado es una malposición palpebral. Por eso explorar la laxitud no es un trámite: es lo que decide si hay que añadir cantopexiaReposicionamiento del tendón cantal lateral sin seccionarlo, para tensar el párpado o cantoplastiaSección y reinserción del tendón cantal lateral, habitualmente con acortamiento del párpado mediante tira tarsal.

Exploración dirigida: las cuatro pruebas que cambian la indicación

La valoración empieza antes de mirar las bolsas. Snap-back test: se tracciona el párpado hacia abajo y se suelta sin permitir el parpadeo; el párpado normal vuelve a su sitio de inmediato, y si tarda o necesita un parpadeo para recolocarse hay laxitud significativa. Test de distracción: se despega el párpado del globo tirando hacia delante; si se aleja más de 6-8 mm hay laxitud tendinosa. Vector orbitario: mirando al paciente de perfil, se traza la línea entre el punto más prominente del globo y el del pómulo; si el pómulo queda por detrás, el vector es negativo y el riesgo de retracción palpebral postoperatoria aumenta de forma notable. MRD2 (margin-reflex distance 2Distancia entre el reflejo corneal y el borde del párpado inferior; normal entre 5 y 5,5 mm) documenta la posición de partida y permite objetivar después cualquier descenso. A todo ello se añade siempre la valoración del ojo seco y del fenómeno de BellElevación refleja del globo al cerrar el ojo, que protege la córnea si queda algo de lagoftalmos.

Pruebas de laxitud → conducta

Exploración de los cuatro componentes

¿Esta ojera es quirúrgica?

Elección del abordaje y del soporte cantal

Resumen rápido: hallazgo → técnica

1. Laxitud cutánea mínima, sin hipertrofia muscular, herniación verdadera→Transconjuntival retroseptal aislada
2. Laxitud cutánea moderada, bolsas malares, sin hipertrofia muscular→Transconjuntival + pinch cutáneo subciliar
3. Hipertrofia del orbicular demostrada en dinámica→Subciliar con resección cutánea y muscular + cantopexia
4. Ectropion asociado o laxitud palpebral previa→Cantopexia o cantoplastia + transconjuntival (menor riesgo de ectropion)
5. Tear trough marcado con pseudoprolapso por déficit malar→Transposición grasa preseptal. Asociar lipofilling si el caso es difícil
6. Ojo esqueletizado (déficit de volumen, no exceso)→Lipofilling autólogo en tear trough y tear valley. No resecar
7. Ritidosis cutánea infraorbitaria sin gran exceso de piel→Peeling de ácido tricloroacético al 35 % en lugar de ampliar la resección

Caracterización de la ojera: no todas se operan

Banderas rojas antes de indicar la cirugía

Ojo seco sintomático no controlado, orbitopatía tiroideaAfectación orbitaria de la enfermedad de Graves, con protrusión del globo; contraindica gestos que aumenten la exposición corneal activa, cirugía refractiva reciente y vector negativo marcado obligan a replantear la indicación o, como mínimo, el consentimiento. En un paciente con blefaroplastia previa hay que asumir que el septo está cicatrizado y que la lamela anterior puede estar ya corta: medir MRD2 y comprobar el cierre forzado antes de resecar nada. Conviene además documentar fotográficamente la asimetría preexistente —la del canto, la del surco y la de la ceja—, porque el paciente la descubre después de la cirugía y no antes.