Blefaroplastia inferior I — Valoración y algoritmo de decisión
Anatomía aplicada, exploración por los cuatro componentes y el algoritmo completo que decide abordaje y gestos asociados.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- Cuatro componentes se exploran por separado: piel, músculo, grasa y soporte malar. De su combinación sale la técnica.
- El procedimiento de referencia es conservador: resección transconjuntival + transposición + pinch subciliar.
- Se evita el abordaje subciliar (ectropion cicatricial) y la resección del orbicular (ectropion por denervación).
- Ante un tear trough marcado por déficit malar, la transposición grasa es preferible a la resección — siempre.
Anatomía aplicada: qué hay que tener en la cabeza al explorar
El párpado inferior se organiza en tres lamelas. La anterior es piel y músculo orbicular; la media es el septo orbitario; la posterior son los retractores —aponeurosis capsulopalpebral y músculo tarsal inferior— y la conjuntiva. Detrás del septo se disponen tres compartimentos grasos: medial, central y lateral. El dato anatómico que más condiciona la disección es que el músculo oblicuo inferior discurre entre el compartimento medial y el central: es la referencia que evita lesionarlo y la que orienta al abrir. En el borde orbitario, la unión del septo con el periostio y los ligamentos de retención orbitarios definen el tear trough medialmente y el tear valley (surco palpebromalar) lateralmente; liberar esos ligamentos es lo que permite difuminar el surco al transponer grasa. La porción pretarsal del orbicular es la responsable del tono que mantiene el párpado aplicado al globo: denervarla es la vía neurógena del ectropion.
Exploración de los cuatro componentes
| Componente | Cómo se explora | Hallazgo → conducta |
|---|---|---|
| Piel | Pinzar la piel sobrante con el paciente mirando hacia arriba | Pinch mínimo → transconjuntival. Pinch perceptible o bolsa malar → añadir pinch subciliar |
| Músculo | Cierre palpebral forzado y sonrisa exagerada que active los cigomáticos | Sin hipertrofia → transconjuntival ± pinch. Con hipertrofia → subciliar con resección cutánea y muscular |
| Grasa | Bolsa de perfil + presión sobre el globo para comprobar herniación verdadera | No sobrepasa la mejilla (pseudoprolapso) → relleno. Sobrepasa (prolapso) → cirugía de compartimentos |
| Soporte malar | Proyección del pómulo y profundidad del tear trough | Déficit malar con surco marcado → transposición grasa, no resección |
Algoritmo completo de decisión
- Laxitud cutánea mínima, sin hipertrofia muscular, herniación verdaderaTransconjuntival retroseptal aislada
- Laxitud cutánea moderada, bolsas malares, sin hipertrofia muscularTransconjuntival + pinch cutáneo subciliar
- Hipertrofia del orbicular demostrada en dinámicaSubciliar con resección cutánea y muscular + cantopexia
- Ectropion asociado o laxitud palpebral previaCantopexia lateral + transconjuntival (menor riesgo de ectropion)
- Tear trough marcado con pseudoprolapso por déficit malarTransposición grasa preseptal. Asociar lipofilling si el caso es difícil
- Ojo esqueletizado (déficit de volumen, no exceso)Lipofilling autólogo en tear trough y tear valley. No resecar
- Ritidosis cutánea infraorbitaria sin gran exceso de pielPeeling de ácido tricloroacético 35 % en lugar de ampliar la resección
El principio que gobierna toda la indicación
En blefaroplastia inferior hay que ser conservador. El procedimiento de referencia es resección transconjuntival de compartimentos + transposición + pinch subciliar, evitando deliberadamente dos gestos: el abordaje subciliar amplio, que produce ectropion cicatricial, y la resección del orbicular, que lo produce por denervación de la porción pretarsal. Resecar grasa en un pseudoprolapso profundiza el surco y genera el ojo esqueletizado, cuya corrección posterior exige injerto graso con resultado bastante menos previsible. Quedarse corto siempre es recuperable; pasarse, casi nunca.
Caracterización de la ojera: no todas se operan
| Predomina | Diagnóstico | Tratamiento |
|---|---|---|
| Color | Hipercromía idiopática del anillo orbitario | Carboxiterapia. No quirúrgico |
| Edema o arrugas finas | Ritidosis periorbitaria; descartar causa médica | Láser de CO₂ o peeling |
| Surco | Déficit de proyección malar con pseudoprolapso | Transposición grasa o relleno. No resecar |
| Volumen | Herniación grasa verdadera | Cirugía de compartimentos |
Referencias
- 1.Chou E, Liu J, Seaworth C, et al. Comparison of Lower Eyelid Laxity Measurements. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(4):353-357.
- 2.Nassif PS. Lower blepharoplasty: transconjunctival fat repositioning. Facial Plast Surg Clin North Am. 2005;13(4):553-559.
- 3.Gurtner GC, Neligan PC, editors. Plastic Surgery. Volume 2: Aesthetic Surgery. 4th ed. Edinburgh: Elsevier; 2018.
Especialidad relacionada: Blefaroplastia