Blefaroplastia inferior II — Técnica paso a paso y fundamento

Antes de empezar: colocación, anestesia y protección

El cirujano se coloca a la cabecera del paciente, no a un lado: desde ahí la visión de ambos párpados es simétrica y se pueden comparar sobre la marcha. Antes de infiltrar nada se instila tetracaína en colirio con los ojos cerrados, que anestesia la conjuntiva y hace tolerable el resto. La infiltración es de articaína con adrenalina y persigue dos cosas a la vez: anestesia y hidrodisecciónLa propia infiltración separa los planos, lo que facilita la disección posterior y reduce el sangrado. Conviene esperar los siete u ocho minutos que la adrenalina necesita para hacer efecto, porque empezar antes es la causa más frecuente de un campo sangrante que después obliga a coagular de más. La córnea se protege siempre, con lentilla o con un punto tarsal que sirve además de tracción, y el globo se desplaza hacia atrás con el cuarto dedo para exponer el fondo de saco.

Instrumental y reparto de funciones

¿Retroseptal o preseptal?

Vía transconjuntival retroseptal — secuencia

1. 1. Preparación→Tetracaína tópica con ojos cerrados. Presión del globo con el 4.º dedo y tarso separado con Desmarres
2. 2. Anestesia→Articaína con adrenalina en los tres compartimentos y conjuntiva; piel subciliar en plano subcutáneo
3. 3. Incisión→Conjuntiva de forma continua; después la aponeurosis capsulopalpebral con 3 cortes, uno por compartimento, donde más prolapsa al presionar
4. 4. Tracción→Punto de prolene en conjuntiva, con mosquito colgando sobre gasa hacia la cabeza del paciente
5. 5. Compartimentos→Traccionar cada bolsa, anestesiar, pinzar con mosquito, cortar con tijeras y coagular el muñón del pedículo
6. 6. Cierre→Únicamente un punto simple invertido de Vicryl 5/0 en la aponeurosis lateral, para prevenir ectropion

Los tres compartimentos, uno a uno

El compartimento central se aborda primero porque es el más accesible y el que orienta el resto de la disección. El medial queda por dentro del oblicuo inferiorMúsculo que cruza entre el compartimento medial y el central; su lesión produce visión doble en la mirada superior y es más pálido y más fibroso: hay que buscarlo de forma deliberada, porque es el que con más frecuencia se deja residual y el que después se ve como una bolsa interna que persiste. El lateral es el más difícil de encontrar; se llega a él desplazando el separador hacia fuera y en bastantes casos no hace falta retirarlo. Cada bolsa se trata igual: se tracciona con suavidad, se infiltra algo más de anestésico en el propio pedículo, se pinza con un mosquito, se corta por delante de la pinza y se coagula el muñón antes de soltarlo. Ese orden no es un capricho. Si se suelta un pedículo sin coagular, se retrae hacia el interior de la órbita y el sangrado deja de ser accesible: es el mecanismo exacto del hematoma retrobulbar.

Pinch cutáneo subciliar y peeling asociado

Con dos pinzas de Adson o una pinza en bayoneta se hace el pinch subciliar y se reseca la piel sobrante con tijeras. Estirando la piel de la mejilla se expone la incisión para coagular. El cierre se hace de medial a lateral con sutura continua de prolene 5/0, seda 5/0 o catgut express 5/0. Si además hay ritidosis, conviene un peeling infraorbitario con ácido tricloroacético al 35 % aplicado con bastoncillo: trata la piel sin necesidad de resecar más, y por tanto con mucho menos riesgo de ectropion. La zona queda blanca y descama durante la primera semana; se pauta vaselina una vez al día durante dos semanas.

Transposición grasa: qué se está haciendo y por qué

La transposición no consiste en mover grasa de sitio: consiste en rellenar un surco que está anclado al hueso. Mientras el ligamento del tear troughBanda fibrosa que une el hueso directamente con la piel; mientras siga íntegro, el surco no se difumina por mucha grasa que se coloque encima siga insertado, cualquier grasa colocada por encima queda por detrás del surco y no lo corrige. Por eso la secuencia es siempre liberar primero y rellenar después: incisión con el eléctrico en la unión del septo con el periostio, disección subperióstica sobre el reborde y desinserción de los ligamentos de retención hasta crear un bolsillo real. La grasa del compartimento central se despega del oblicuo inferior manteniendo su pedículo vascular —es un colgajo pediculado, no un injerto libre— y se lleva a ese bolsillo. La fijación con prolene 4/0 de doble aguja que sale por la mejilla sirve para mantenerla en posición mientras cicatriza, no para sujetarla de forma indefinida, y la tensión debe ser la justa para que la grasa quede apoyada: tensar de más produce un abultamiento visible en la mejilla que tarda meses en resolverse.

Transposición grasa (vía preseptal) — qué cambia

1. Anestesia→Se añade bloqueo troncular infraorbitario por vía transconjuntival
2. Incisión→Conjuntiva subtarsal, deslizándose por delante del septo hasta el arco orbitario; disecar con torundas hasta el hueso
3. Compartimentos→Resecar medial y lateral. El central se diseca del oblicuo inferior y se tracciona hacia el malar sin arrastrar conjuntiva
4. Bolsillo maxilar→Incisión con eléctrico en la unión septo-periostio y disección subperióstica desinsertando los ligamentos de retención
5. Fijación→Prolene 4/0 de doble aguja a través de la grasa con su septo, salida por la mejilla y anudado con la tensión justa
6. Cierre→Vicryl 4/0, tres puntos invertidos en la aponeurosis capsulopalpebral, con especial atención al lateral

Vía subciliar: por qué es la excepción y no la norma

La vía subciliar es la que más se ha utilizado históricamente y también la que más ectropion ha producido. El motivo es mecánico: la incisión atraviesa la lamela anterior y, al cicatrizar, esa lamela se acorta y tira del borde libre hacia abajo. Por eso hoy se reserva para el único escenario que la justifica —mucha piel laxa junto con hipertrofia del orbicular— y se acompaña siempre de tres precauciones. La incisión va a 2 mm del borde y solo hasta la línea media pupilar, y hacia fuera se prolonga por una arruga natural en lugar de seguir recta. La disección empieza en plano subcutáneo premuscular durante los primeros milímetros y solo después atraviesa el orbicular, lo que deja intacta una franja de músculo pretarsal y preserva su inervación. Y el cierre incluye siempre resuspensión del orbicular al periostio del reborde lateral y cantopexia: en esta vía no son gestos opcionales, son lo que compensa la tracción que la propia cicatriz va a ejercer.

Vía subciliar — cuándo y cómo

1. Indicación→Solo cuando hay mucha piel laxa que resecar. Se evita en el resto de los casos
2. Protección corneal→Punto tarsal de seda 4/0 o lentilla protectora; el punto sirve además de tracción
3. Incisión→Siguiendo la arruga lateral desde el canto externo con bisturí frío; subciliar a 2 mm del borde, solo hasta la línea media pupilar
4. Disección→Plano subcutáneo premuscular con tijeras Iris curvas; después a través del orbicular hasta el hueso
5. Resuspensión→Orbicular fijado al periostio del borde orbitario lateral con Vicryl 5/0: da efecto lifting infraorbitario
6. Cierre→Cantopexia lateral, resección cutánea conservadora y puntos simples de seda 6/0

Comprobaciones antes de cerrar