Blefaroplastia inferior III — Perioperatorio y complicaciones

Valoración preoperatoria

Las primeras 48 horas: qué es normal y qué no

El paciente debe salir de la consulta sabiendo distinguir la evolución esperada de la señal de alarma, porque de eso depende que llame a tiempo. Es normal que el edema aumente hasta el segundo o tercer día, que la equimosis descienda por gravedad hacia la mejilla y vaya cambiando de color, y que haya sensación de tirantez, visión algo borrosa por la pomada y quemosisEdema de la conjuntiva, que se abomba y llega a sobresalir del borde palpebral leve. No es normal —y obliga a consultar de inmediato— un dolor que aumenta en lugar de disminuir, la proptosis, la pérdida de visión o un párpado tenso a la palpación. La combinación de dolor progresivo con pérdida visual es la del hematoma retrobulbar y no admite espera. En el postoperatorio inmediato se pauta frío local, cabecera elevada y lubricación ocular, y se prohíben expresamente las maniobras de ValsalvaEsfuerzos con la glotis cerrada —toser, levantar peso, defecar con esfuerzo— que elevan bruscamente la presión venosa orbitaria.

Pauta postoperatoria

1. Analgesia y antiinflamatorio→Paracetamol 1 g + dexketoprofeno 25 mg + prednisona 30 mg durante una semana
2. Primeras 48 horas→Frío local, cabecera elevada, lubricación ocular y evitar maniobras de Valsalva
3. Día 7→Retirada de suturas
4. Si se hizo peeling de TCA→Descamación en la primera semana; vaselina una vez al día durante dos semanas
5. Semanas 1-4: retracción leve→Habitualmente edematosa. Masaje dirigido y observación
6. Más allá del tercer mes→Retracción persistente: reevaluar; puede requerir un gesto correctivo

Dolor ocular en el postoperatorio: qué hacer

Cantotomía y cantólisis: cómo se hace

La cantotomía lateral con cantólisis es un gesto de minutos que se hace donde esté el paciente, sin trasladarlo a quirófano. Se infiltra anestésico local en el canto externo, se pinza unos segundos con un mosquito para reducir el sangrado y se secciona con tijera desde el canto hacia el reborde orbitario lateral, unos 10 mm. Eso solo abre la piel: lo que descomprime es la cantólisis. Con la tijera dirigida hacia abajo y algo hacia fuera se palpa y se secciona la rama inferior del tendón cantal lateralBrazo inferior del anclaje externo del párpado; al seccionarlo el párpado queda libre y el contenido orbitario puede expandirse, y el párpado inferior tiene que quedar suelto. Si no se separa del globo con facilidad, la cantólisis está incompleta y hay que completarla. Después se reevalúan presión intraocular, agudeza visual y reflejo pupilar. La reparación del canto se hace más tarde y en frío: el objetivo inmediato no es la estética, es la visión.

Retracción y ectropion: distinguir el tipo antes de tratar

No toda retracción es un ectropion, y conviene separar tres cuadros porque el tratamiento cambia por completo. La retracción por edema aparece en las primeras semanas, mejora con masaje dirigido hacia arriba y se resuelve sola: aquí lo correcto es esperar. El ectropion por laxitud se da en un párpado que ya estaba laxo antes de operar y que la cirugía ha descompensado; se corrige tensando, con cantopexiaReposicionamiento del tendón cantal lateral sin seccionarlo o con tira tarsalAcortamiento del párpado: se secciona el tendón, se prepara una tira de tarso y se fija al periostio del reborde. Y el ectropion cicatricial es un problema de longitud, no de tensión: la lamela anterior se ha quedado corta y, por mucho que se tense lateralmente, el párpado seguirá tirando hacia abajo; ahí hay que aportar piel, con injerto o con un colgajo. La prueba que los distingue es sencilla: si al empujar la mejilla hacia arriba el párpado vuelve a su sitio, el problema es de tensión; si no sube, falta piel.

Exposición escleral a las cuatro semanas

Ectropion establecido: cantopexia paso a paso

1. 1. Acceso→Pequeña incisión de blefaroplastia inferior con extensión lateral
2. 2. Disección→Hasta el arco orbitario lateral, al tubérculo de Whitnall, donde se insertan los cantos superior e inferior
3. 3. Tira tarsal→Disecar la tira de cartílago con mucosa, liberada del orbicular y del septo
4. 4. Sutura→Prolene 5/0 doblemente enhebrado, con ambos extremos por la línea gris de la porción más lateral del párpado inferior, separados 1 mm
5. 5. Fijación→Pasar ambas agujas transconjuntivales hasta la incisión y suturar al periostio del tubérculo. Tensar según la cantopexia deseada
6. 6. Cierre→Excisión del exceso de tarso y de piel, y cierre cutáneo

Complicaciones menos frecuentes

La quemosis es habitual tras la vía transconjuntival y casi siempre transitoria: lubricación, corticoide tópico y, si es muy marcada, oclusión suave durante unos días. La diplopía en la mirada superior obliga a pensar en el oblicuo inferior; la mayoría de los casos son por edema y se resuelven en semanas, pero una diplopía que persiste más de dos o tres meses requiere valoración oftalmológica. Los granulomas en la línea de sutura conjuntival responden a corticoide tópico y rara vez necesitan extirpación. Y la asimetría es la queja tardía más frecuente: casi siempre reproduce una asimetría que ya existía, razón por la cual la fotografía preoperatoria comentada con el paciente vale más que cualquier explicación posterior.

Consentimiento informado

Más allá de los riesgos generales, conviene dejar por escrito tres puntos propios de este procedimiento: que puede quedar una asimetría residual, que puede hacer falta un retoque, y que el ectropion y la retracción palpebral son complicaciones específicas del párpado inferior. Si queda constancia de que la asimetría previa se le mostró al paciente antes de operar, se ahorra buena parte de los malentendidos posteriores. Conviene recoger también la advertencia sobre dolor y deformidad durante las dos primeras semanas, porque es la fase en la que el paciente peor tolera la evolución normal.