Reconstrucción palpebral — Principios y algoritmo por defecto
Las dos lamelas y la regla del aporte sanguíneo, el algoritmo por tamaño y localización del defecto, y los colgajos con nombre propio que resuelven cada escenario.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- Restaurar unidades, no rellenar defectos. El objetivo no es tapar un agujero: es devolver una subunidad con su forma, su color y su grosor.
- Se puede injertar la lamela anterior o la posterior, pero nunca las dos: una de las capas tiene que aportar el riego, y eso exige un colgajo pediculado.
- Tensión horizontal, nunca vertical. La tracción vertical sobre el párpado inferior termina en retracción o ectropion.
- El porcentaje de borde libre perdido es el que decide la técnica: hasta el 25 % cierre directo, del 25 al 50 % Tenzel, más del 50 % técnicas de párpado compartido.
- La prioridad funcional es el párpado superior: es el que protege la córnea. En un defecto bipalpebral se reconstruye primero.
El principio que ordena todo lo demás
La reconstrucción palpebral tiene seis objetivos y conviene tenerlos en ese orden, porque cuando entran en conflicto es el orden el que decide: preservar la función palpebral; conseguir un margen palpebral estable; garantizar un cierre completo que proteja el globo; mantener la altura vertical del párpado; crear una superficie interna lisa y epitelizada, porque cualquier aspereza en contacto con la córnea la erosiona; y solo entonces, maximizar la estética y la simetría. El criterio que gobierna la planificación viene de la reconstrucción facial general: restaurar unidades, no rellenar defectos. Un parche de piel de otro sitio, del tamaño exacto del agujero, deja una reconstrucción visible aunque cierre bien. Por eso conviene pensar en subunidades estéticas periorbitarias y, cuando el defecto ocupa la mayor parte de una, ampliarlo hasta sus bordes antes de reconstruir.
Las dos lamelas y la regla del aporte sanguíneo
Todo defecto palpebral se analiza en dos capas. La lamela anterior es piel y músculo orbicular. La lamela posterior es tarso y conjuntiva, y es la que da la rigidez estructural del párpado y la superficie lisa que roza la córnea. Reconstruir un párpado de espesor total significa reponer las dos, y de ahí sale la regla que más condiciona la planificación: se puede sustituir una lamela con un injerto, pero no las dos. Un injerto necesita un lecho vascularizado que lo nutra; si ambas capas son injerto, no hay quien las alimente y el resultado es la necrosis. Por tanto al menos una de las dos capas debe ser un {{colgajo pediculado|Tejido que se moviliza manteniendo su propio pedículo vascular, de modo que llega vivo a su destino}}. En la práctica esto se traduce en dos combinaciones válidas: colgajo cutáneo anterior sobre injerto tarsoconjuntival posterior, o colgajo tarsoconjuntival posterior —el de Hughes— cubierto por injerto de piel.
Primera decisión: ¿afecta al borde libre?
¿El defecto afecta al borde palpebral?
Sin borde libre: ¿el cierre directo distorsionaría el margen palpebral?
Defectos que no afectan al borde libre
Aquí manda la dirección de la tensión. El cierre horizontal se tolera bien; la tensión vertical sobre el párpado inferior produce retracción o ectropion, así que las líneas de incisión se orientan en vertical para que la tensión resultante quede en horizontal. Un detalle de economía de tejido que se agradece en el párpado: la escisión en elipse clásica sacrifica hasta un 160 % de la superficie de la lesión extirpada, de modo que en zonas donde cada milímetro de piel cuenta conviene recurrir a elipses modificadas como la doble S o la plastia O-Z. En cuanto a qué usar para cubrir, la jerarquía está clara: se prefieren los colgajos cutáneos locales a los injertos libres, porque se contraen mucho menos, porque el color y la textura son los adecuados y porque la región tiene un aporte vascular rico que permite además tomar de ella injertos libres para la lamela posterior. Y una advertencia: la cicatrización por segunda intención no es una estrategia aceptable en el párpado, porque la incidencia de ectropion cicatricial es considerable.
De dónde tomar la piel, por orden de preferencia
| Zona donante | Cuándo | Advertencia |
|---|---|---|
| Párpado superior contralateral | Primera opción para la lamela anterior: piel de espesor total, del mismo grosor y color | Comprobar que queda piel suficiente en el donante para que el párpado cierre |
| Preauricular o retroauricular | Segunda opción; cicatriz donante muy discreta | Es más gruesa: en el párpado superior puede limitar la movilidad |
| Supraclavicular o cara interna del brazo | Cuando no hay disponibilidad en cabeza y cuello | Peor concordancia de color y textura |
| Mucosa de paladar duro | Sustituto de la lamela posterior cuando no hay tarso disponible | Aporta rigidez y superficie mucosa, que es lo que la córnea necesita |
La regla que no se puede saltar
En un defecto de espesor total, al menos una de las dos lamelas tiene que ser un colgajo pediculado. Injertar las dos condena la reconstrucción a la necrosis, porque ningún tejido puede revascularizar otro que tampoco tiene riego. Cuando el plan que se está dibujando implica injerto anterior e injerto posterior, no es una variante audaz: es un error de diseño y hay que replantear el caso.
Párpado superior con pérdida de borde libre
| Tamaño | Técnica | Claves |
|---|---|---|
| ≤ 25 % (menos de 8 mm) | Cierre primario directo | Liberar la porción superior del tendón cantal lateral gana 3-5 mm. El párpado queda tenso y algo ptósico y se relaja en semanas |
| 25-50 % (8-15 mm) | Avance del segmento lateral + colgajo semicircular de Tenzel | Cuidado con la rama temporal del nervio facial al elevar el colgajo. En jóvenes con poca laxitud, tarsal-sharing |
| > 50 % (más de 15 mm) | Cutler-Beard o Esser-Mustardé (párpado compartido); alternativa: injerto tarsoconjuntival del superior contralateral + colgajo musculocutáneo | Contraindicado en niños y en ojo único funcional: el cierre temporal produce ambliopía por deprivación |
Párpado inferior con pérdida de borde libre
| Tamaño | Técnica | Claves |
|---|---|---|
| < 25 % (menos de 7 mm) | Cierre primario con resección pentagonal | La liberación del tendón cantal lateral añade 3-5 mm de movilización |
| 25-50 % (7-14 mm) | Modificación del semicircular de Tenzel ± autoinjerto tarsoconjuntival | Al tomar el injerto, dejar 4-5 mm de tarso marginal en el donante o se distorsiona su margen |
| ≥ 50 % (más de 15 mm) | Hughes modificado, Mustardé temporocigomático, Tripier, colgajo palpebral superior unipediculado, frontal medial o Fricke | El Mustardé exige sustituto tarsal. Deja un canto lateral redondeado, que se mitiga llevando la incisión muy alta hacia la cola de la ceja |
Los colgajos con nombre propio, en una frase cada uno
Tenzel: colgajo cutáneo semicircular que rota desde el canto lateral y permite avanzar el segmento palpebral remanente; es el caballo de batalla del defecto del 25 al 50 % en ambos párpados. Hughes: colgajo tarsoconjuntival tomado del párpado superior que se avanza al inferior y se cubre con injerto de piel; reconstruye la lamela posterior con riego propio, a costa de mantener el ojo cerrado hasta la sección del pedículo. Cutler-Beard: el recíproco del anterior, un colgajo de espesor total del párpado inferior pasado por debajo del margen para reconstruir el superior. Mustardé: gran colgajo rotatorio de mejilla para defectos amplios del párpado inferior, que siempre necesita un sustituto tarsal. Tripier: colgajo miocutáneo pediculado del párpado superior, útil cuando hay piel redundante arriba. Fricke: colgajo supraciliar de pedículo lateral, alternativa cuando la mejilla no está disponible. Todos comparten la misma lógica: aportan la capa vascularizada que permite injertar la otra.
Cantos medial y lateral: el problema es la fijación
En el canto medial un defecto pequeño puede cubrirse con injerto de piel de espesor total o con un colgajo local, e incluso dejarse granular en casos seleccionados; para los grandes se recurre a colgajos frontales o glabelares, con dos inconvenientes que conviene anticipar: su grosor, que a menudo obliga a una segunda fase de adelgazamiento o a un rejuvenecimiento con láser, y que dificultan la detección de recidivas en el paciente oncológico. Lo que no admite atajos es el anclaje del canto: hay que fijarlo al periostio o directamente al hueso con sutura permanente gruesa, alambre o miniplaca, porque una fijación laxa deja un canto desplazado y epífora permanente. Si la vía lagrimal está afectada, requiere reconstrucción específica. En el canto lateral funcionan los colgajos de transposición, avance o romboidales, y hay un recurso elegante para la lamela posterior: tiras horizontales de periostio o de fascia temporal profunda ancladas al reborde orbitario lateral, que se giran y se fijan al párpado para reconstruir toda la lamela posterior cantal.
Defectos bipalpebrales
Son raros y complejos, y aquí el orden de prioridades deja de ser teórico. Se reconstruye primero el párpado superior, porque es el que protege la córnea. Siempre que sea posible, los fondos de saco conjuntivales superior e inferior se movilizan y se suturan temporalmente por delante de la córnea —o se coloca un injerto de piel total— para garantizar la cicatrización y proteger el globo mientras tanto. La apertura de la hendidura palpebral se hace por etapas, no de una vez. En los defectos más extensos entran en juego los colgajos de la arteria temporal superficial: el colgajo auricular en isla de flujo retrógrado, el retroauricular en isla, el bilobulado axial o el bifurcado, que permiten reconstruir en un tiempo combinaciones de ceja, párpado superior, párpado inferior y canto lateral.
Los cinco puntos que resumen la nota
Restaurar unidades, no rellenar defectos. Se puede injertar una lamela, nunca las dos: una tiene que aportar el riego, y eso significa colgajo pediculado. Dirigir la tensión en horizontal y minimizar la vertical. Mantener una fijación cantal suficiente y anatómica, al periostio o al hueso. Hacer coincidir los tejidos en color y grosor. Y uno que se olvida con facilidad: minimizar el área del defecto todo lo posible antes de dimensionar el injerto, porque cada milímetro que se cierra por avance es un milímetro que no hay que traer de otro sitio.
Referencias
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- 6.Alghoul M, Codner MA. Retaining Ligaments of the Face. Aesthet Surg J. 2013;33(6):769-782.
Especialidad relacionada: Reconstrucción Facial Compleja