Cirugía ortofacial — Mover el esqueleto con un objetivo estético, no solo oclusal
El paso de la cirugía ortognática a la ortofacial, los tres niveles de intervención sobre el esqueleto y los tejidos blandos, la planificación digital completa, y los procedimientos que se combinan en el mismo acto: rinoplastia, contorno mandibular, lipofilling y rejuvenecimiento.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- La cirugía ortognática nació para corregir la oclusión y la cara cambiaba de propina. La cirugía ortofacial invierte el planteamiento: se diseña el resultado facial y la oclusión se resuelve dentro de él.
- El cambio no es de técnica sino de objetivo y de secuencia: los movimientos esqueléticos que la oclusión permite son muchos, y entre ellos se elige el que además mejora la cara.
- La consecuencia lógica es hacer en un solo acto lo que antes eran tres: bimaxilar, rinoplastia y contorno, porque el esqueleto que se mueve es el que sostiene la nariz y el contorno.
- La planificación digital completa es lo que hace viable ese planteamiento: sin simulación tridimensional del esqueleto y de los tejidos blandos, combinar procedimientos en el mismo acto es apostar.
- Y el límite honesto: esto no convierte una cirugía funcional en estética a voluntad. Cuando la oclusión no admite el movimiento que la cara pediría, manda la oclusión.
De la ortognática a la ortofacial
Durante décadas la cirugía ortognática se planificó desde la oclusión: se decidía dónde tenían que quedar los dientes y el esqueleto se movía para llevarlos ahí; el resultado facial era una consecuencia que se aceptaba, no un objetivo que se diseñaba. El cambio de perspectiva que ha ido consolidándose parte de una observación sencilla: para una misma oclusión final existen varias combinaciones de movimientos esqueléticos, y no todas dan la misma cara. Si eso es así, la elección entre ellas puede y debe hacerse con criterio estético. Eso es lo que designa el término cirugía ortofacial: la misma caja de herramientas, pero planificada al revés. Se define primero cómo debe quedar el tercio medio y el tercio inferior de la cara —proyección malar, exposición del incisivo, longitud del tercio inferior, ángulo cervicomentoniano, ángulo nasolabial— y después se busca la combinación de osteotomías que produce esa cara con una oclusión estable. La diferencia práctica se nota sobre todo en los casos límite: el paciente cuya oclusión podría corregirse con una sola arcada pero cuya cara mejora claramente moviendo las dos.
Los niveles de intervención
| Nivel | Qué se mueve | Qué cambia en la cara |
|---|---|---|
| Esquelético mayor | Osteotomías maxilar y mandibular: avances, retrocesos, impactaciones, descensos y rotaciones del plano oclusal | Las proporciones: longitud del tercio inferior, proyección del tercio medio, exposición dentaria, ángulo cervicomentoniano y perfil completo |
| Esquelético de contorno | Genioplastia, contorno del ángulo y borde mandibular, malarplastia, resección o aumento de la eminencia malar | La forma dentro de esas proporciones: anchura del tercio inferior, definición del ángulo, línea mandibular, anchura y altura del pómulo |
| Tejidos blandos | Lipofilling, bichectomía, resuspensión y, en el paciente de más edad, los gestos del lifting cervicofacial | El acabado: lo que el esqueleto no puede dar, y la corrección del exceso o el defecto de cobertura que el movimiento óseo deja al descubierto |
| Unidad nasolabial | Rinoplastia, con o sin preservación dorsal, en el mismo acto que la cirugía maxilar | La transición entre nariz y labio, que es donde más se nota que la cirugía se planificó por partes en lugar de como un conjunto |
Por qué la nariz y el maxilar se operan juntos
Durante mucho tiempo se consideró temerario hacer rinoplastia y cirugía maxilar en el mismo acto, y la práctica era esperar seis meses. El argumento a favor de hacerlas juntas es anatómico y difícil de rebatir: la osteotomía de Le Fort I altera la base sobre la que se apoya la nariz. Al avanzar o impactar el maxilar cambian la posición de la espina nasal anterior, la anchura de la base alar, el ángulo nasolabial y la proyección de la punta, y todo eso ocurre antes de que el cirujano de la nariz haya tocado nada. Operar la nariz después significa corregir un resultado que ya está condicionado; operarla a la vez significa diseñar la unidad nasolabial completa en una sola planificación. Los inconvenientes son reales y hay que ponerlos sobre la mesa: mayor tiempo quirúrgico, edema sumado que dificulta el juicio intraoperatorio, y una curva de aprendizaje que no es la suma de las dos por separado. La consecuencia organizativa es la de siempre en este terreno: exige un equipo que domine las dos cirugías o dos equipos que planifiquen juntos desde el principio, no que se pasen el paciente.
La planificación digital, y qué resuelve de verdad
- El flujo completo parte de la fusión de tomografía de haz cónico, escaneado intraoral y fotografía o escaneado facial tridimensional en un mismo modelo. Sin esa fusión, el esqueleto y la cara se planifican en mundos separados.
- Las férulas y guías de corte impresas trasladan el plan al quirófano con una precisión que la férula intermedia convencional no da, y sobre todo permiten planificar movimientos asimétricos, que son los que el ojo no reproduce bien.
- En la asimetría facial severa el flujo digital permite planificar en un solo tiempo lo que antes eran dos: la corrección esquelética y el contorno mandibular, con guías específicas para cada gesto.
- La cautela que conviene mantener: la simulación del tejido blando es orientativa, no predictiva. Sirve para comparar alternativas y para explicarle al paciente hacia dónde va la cara, no para prometerle una imagen.
- Y una consecuencia de consentimiento informado que a veces se pasa por alto: enseñar una simulación crea una expectativa, y conviene dejar por escrito que es una herramienta de planificación y no el resultado comprometido.
El paciente adulto: esqueleto y envejecimiento a la vez
La cirugía ortognática clásica se pensó para pacientes jóvenes, recién terminado el crecimiento y con la piel intacta. Cada vez con más frecuencia el paciente que consulta es un adulto de cuarenta o cincuenta años, y ahí aparece una interacción que hay que anticipar: mover el esqueleto redistribuye una cobertura cutánea que ya no tiene la elasticidad de los veinte años. Un retroceso mandibular o una impactación maxilar dejan un exceso de tejido blando que en un paciente joven se readapta y en uno mayor se descuelga; a la inversa, un avance grande tensa una piel que quizá agradecía esa tensión. La consecuencia es que en el adulto el plan tiene que incluir desde el principio qué se hace con los tejidos blandos, y que combinar la cirugía esquelética con gestos de rejuvenecimiento —lipofilling, resuspensión, tratamiento cervical— no es un añadido cosmético sino la forma de que el resultado esquelético se vea. La elección concreta depende del tipo facial: no responde igual una cara larga y delgada que una corta y ancha, ni al mismo movimiento óseo ni al mismo manejo de la cobertura.
Los límites, dichos con claridad
Un planteamiento estético del esqueleto facial tiene una frontera que conviene explicitar antes de que la explicite un mal resultado. La oclusión no es negociable: cuando el movimiento que la cara pediría deja una oclusión inestable o traumática, manda la oclusión, y el resto se resuelve con gestos de contorno. La articulación temporomandibular pone otro límite: los movimientos grandes, y en particular las rotaciones antihorarias del plano oclusal, cargan el cóndilo, y en una articulación con patología previa la recidiva no es una posibilidad remota sino la evolución esperable. La vía aérea es un tercer límite y va en las dos direcciones: hay movimientos que la mejoran de forma sustancial y otros que la comprometen, y en el paciente con trastorno respiratorio del sueño ese vector pesa más que el perfil. Y una última consideración que no es técnica: cuando la indicación se desplaza de lo funcional a lo estético, la evaluación de las expectativas del paciente deja de ser un trámite.
Cómo se ordena el plan
¿La cara que se quiere exige mover el esqueleto o solo contornearlo?
¿Qué combinaciones de movimiento admite la oclusión?
¿Qué más cambia el movimiento previsto?
Referencias
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Especialidad relacionada: Mentoplastia