Angiosomas y perforantes — Diseñar el colgajo alrededor del vaso
El mapa vascular de Taylor y Palmer, los vasos de estrangulamiento que explican el fenómeno de retardo, y cómo localizar la perforante con Doppler para diseñar el colgajo desde el vaso hacia fuera.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- El cuerpo se organiza en unos 40 angiosomas: bloques tridimensionales de piel y tejido profundo irrigados por una arteria fuente. La piel no se irriga sola.
- Entre angiosomas vecinos hay vasos de estrangulamiento. Son los que permiten que un colgajo sobreviva un territorio más allá del suyo, y los que explican el fenómeno de retardo.
- El giro conceptual: ya no se elige un colgajo y se busca su pedículo, sino que se localiza la perforante y se diseña el colgajo alrededor de ella.
- El Doppler manual de 8 MHz cuesta poco y cambia el diseño. Se marca antes de infiltrar: la infiltración desplaza el vaso y enmascara la señal.
- En la cara esto importa el doble: los territorios son pequeños, están muy anastomosados y el colgajo local bien diseñado evita tener que traer tejido de lejos.
Qué es un angiosoma
Taylor y Palmer describieron en 1987 el resultado de inyectar y radiografiar cadáveres completos, y lo que encontraron reordenó la cirugía reconstructiva. El cuerpo se divide en unos 40 territorios vasculares, cada uno irrigado por una arteria fuente con su vena acompañante. La aportación decisiva no es que existan territorios —eso ya se sabía— sino que cada territorio es un bloque tridimensional: la arteria irriga la piel y el tejido subyacente, músculo o hueso incluidos, formando una unidad compuesta. De ahí el nombre: angiosoma.
Los vasos de estrangulamiento: la clave de todo
Los angiosomas vecinos no están aislados: se conectan por dos tipos de vaso. Las anastomosis verdaderas, de calibre igual al de los vasos que unen, y los vasos de estrangulamiento, de calibre menor. Esa distinción explica tres cosas de golpe. Por qué un colgajo puede extenderse con seguridad un angiosoma más allá del suyo y no dos. Por qué el fenómeno de retardo funciona: al seccionar parcialmente los pedículos, los vasos de estrangulamiento se dilatan y el territorio capturado se amplía. Y por qué la necrosis distal ocurre justo donde ocurre: en la zona de estrangulamiento del angiosoma siguiente, no al azar.
Los angiosomas de la cara y qué colgajo sale de cada uno
| Arteria fuente | Territorio | Colgajos que sostiene |
|---|---|---|
| Facial | Labio superior e inferior, mejilla medial, surco nasogeniano, ala nasal | Nasogeniano, Abbé-Estlander, Karapandzic, colgajos de perforante de la arteria facial |
| Temporal superficial | Sien, cuero cabelludo lateral, región preauricular | Fascia temporoparietal, colgajos auriculares en isla, bilobulado axial, Fricke |
| Oftálmica | Frente medial, glabela, dorso nasal, párpados, canto medial | Paramediano frontal sobre la supratroclear, glabelar, dorsal nasal |
| Infraorbitaria | Mejilla medial y párpado inferior | Avance de mejilla, contribución al rotatorio de Mustardé |
| Occipital y auricular posterior | Cuero cabelludo posterior y región retroauricular | Colgajo retroauricular en isla, injertos de piel total de la zona |
Dos tipos de perforante, dos comportamientos
La perforante es el vaso que atraviesa desde el plano profundo hasta la piel, y hay dos formas de que lo haga. Las directas o septocutáneas discurren por un tabique intermuscular y llegan a la piel sin atravesar músculo: son más fáciles de disecar y dan pedículos más largos. Las indirectas o musculocutáneas atraviesan el vientre muscular, lo que obliga a una disección intramuscular meticulosa pero permite levantar el colgajo sin sacrificar el músculo. En la cara predominan las primeras y los trayectos son cortos, lo que hace la disección más rápida pero deja menos margen de error: una perforante seccionada en la cara no tiene tantas suplentes como en el muslo.
El giro: del colgajo al vaso, o del vaso al colgajo
Durante décadas el razonamiento fue: elijo un colgajo descrito, y voy a buscar su pedículo donde el libro dice que está. El concepto de colgajo de estilo libre, formulado por Wei y Mardini en 2004, invierte el orden: se localiza primero una perforante, y el colgajo se diseña alrededor de ella. La consecuencia es liberadora: cualquier zona con una perforante identificable puede ser zona donante, y el diseño se adapta al defecto en lugar de al revés. Aplicado a la cara, esto es lo que ha convertido los colgajos locales en algo más preciso que un repertorio de figuras geométricas.
Localizar la perforante con Doppler: cómo se hace
- 1. CuándoAntes de infiltrar y con el paciente en la posición en que se va a operar. La infiltración desplaza el vaso y el vasoconstrictor apaga la señal
- 2. SondaDoppler manual de 8 MHz para vasos superficiales. Gel abundante y presión mínima: apretar colapsa la perforante y la hace desaparecer
- 3. BarridoRecorrer la zona donante en dos direcciones perpendiculares y marcar cada señal con un punto, no con una cruz grande
- 4. DiscriminarDistinguir la perforante del vaso axial profundo que discurre por debajo: la perforante da una señal puntual y breve; el vaso axial, una señal continua a lo largo de un trayecto
- 5. DiseñarSituar la perforante en el punto de pivote, no en el centro del colgajo, y comprobar que el arco de rotación alcanza el defecto sin tensión ni acodamiento
- 6. Plan BMarcar más de una perforante antes de empezar. Si la elegida no sirve al abrir, se cambia de diseño sin haber perdido la zona donante
Lo que el Doppler manual no dice
Conviene conocer sus límites para no confiar de más. El Doppler manual detecta flujo, no calibre: una señal fuerte no garantiza una perforante de tamaño útil, y da falsos positivos por vasos axiales profundos que discurren por debajo. Tampoco informa de la dirección del flujo ni del trayecto intramuscular. El dúplex color sí aporta calibre, velocidad y recorrido, y la angio-TC un mapa completo, pero para la mayoría de colgajos locales faciales el manual basta si se conocen sus limitaciones. La regla práctica: el Doppler orienta el diseño, la disección lo confirma, y por eso se marca siempre una alternativa.
Qué cambia en el colgajo local facial
Aplicado a la cara, el razonamiento por perforantes modifica tres cosas concretas. Primero, el punto de pivote deja de elegirse por geometría y pasa a elegirse por vascularización: un rotatorio cuyo pivote coincide con una perforante identificada tolera arcos que de otro modo serían temerarios. Segundo, permite colgajos en hélice sobre una perforante única, que rotan hasta 180° y cierran defectos con piel de color y grosor idénticos sin necesidad de dos tiempos. Y tercero, justifica adelgazar: si el aporte entra por un punto conocido, el resto del colgajo puede afinarse para que encaje en un párpado o en un ala nasal sin comprometer la viabilidad.
Reglas que se deducen del mapa vascular
- Un angiosoma más, no dos. Extender el colgajo un territorio adyacente es razonablemente seguro; dos, es donde aparece la necrosis distal.
- Cruzar una línea de estrangulamiento se paga. Si el diseño obliga a hacerlo, valorar un retardo quirúrgico previo.
- El retardo no es una antigualla: es la manipulación deliberada de los vasos de estrangulamiento, y sigue siendo la forma más fiable de ampliar un territorio en tejido comprometido.
- En el fumador y en el irradiado, el mapa no vale igual. La microvasculopatía reduce la capacidad de dilatación de los vasos de estrangulamiento, y el territorio real es menor que el anatómico.
- Reconstruir subunidad, no defecto, sigue siendo el principio estético; el mapa vascular dice desde dónde se puede hacer sin arriesgar el colgajo.
Referencias
- 1.Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40(2):113-141.
- 2.Houseman ND, Taylor GI, Pan WR. The angiosomes of the head and neck: anatomic study and clinical applications. Plast Reconstr Surg. 2000;105(7):2287-2313.
- 3.Wei FC, Mardini S. Free-style free flaps. Plast Reconstr Surg. 2004;114(4):910-916.
- 4.Hallock GG. Doppler sonography and color duplex imaging for planning a perforator flap. Clin Plast Surg. 2003;30(3):347-357.
- 5.Papel ID, ed. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. 4th ed. New York: Thieme; 2016.
Especialidad relacionada: Reconstrucción Facial Compleja