Anatomía nasal aplicada — Las capas, el marco, los ligamentos y las válvulas

Las capas y el plano de disección

La cubierta de la nariz se organiza en cuatro capas sobre el esqueleto: piel, tejido subcutáneo graso, capa musculoaponeurótica —el SMAS nasalContinuación en la nariz del sistema musculoaponeurótico superficial de la cara, donde se sitúan los músculos nasales y el plexo vascular— y una capa areolar profunda prácticamente avascular. El plexo vascular que irriga la piel discurre por encima del SMAS, y de ahí se deriva la regla que gobierna toda la disección: se trabaja por debajo del SMAS, en plano subpericóndrico sobre los cartílagos y subperióstico sobre los huesos. Ese plano ofrece tres ventajas apreciables en el postoperatorio: es avascular, de modo que el sangrado es mínimo; preserva la vascularización cutánea, lo que resulta determinante en cirugía secundaria; y deja una capa de tejido interpuesta entre la piel y el esqueleto que atenúa las irregularidades. La organización por capas de la cubierta facial se desarrolla en Las capas de la cara.

Identificar ese plano no siempre resulta inmediato. La referencia práctica consiste en comenzar en la línea media a la altura del septo superior y raspar hasta que el instrumento se desliza sin resistencia; desde ahí la disección se extiende hacia lateral. Sobre el hueso, el cambio de resistencia al pasar del cartílago triangular al hueso propio es inequívoco y sirve de confirmación.

El marco osteocartilaginoso

La nariz se sostiene sobre tres bóvedas encajadas. La bóveda ósea la forman los huesos propios y las apófisis ascendentes del maxilar. La bóveda cartilaginosa media la forman los cartílagos triangulares —laterales superiores— unidos al septo dorsal en disposición de T. Y la bóveda inferior la forman los cartílagos alares. El punto donde se encuentran las dos primeras es el área keystoneZona en T donde los huesos propios se solapan sobre los cartílagos triangulares y el septo, unos 10 mm en la parte central y 5 mm en la lateral. Constituye el soporte estructural del dorso, cuyo punto superficial es el rhinion. Ese solapamiento explica dos decisiones técnicas: por qué al desinsertar los triangulares el apoyo debe hacerse sobre ellos y no sobre el hueso, y por qué las técnicas de preservación evitan seccionar esa unión.

Por debajo, el septo es un cartílago romboidal que se articula con la cresta maxilar y premaxilar por abajo, y con el vómer y la lámina perpendicular del etmoides por detrás. Dos precisiones tienen consecuencia quirúrgica directa. La primera: la unión del cartílago a la premaxila y a la espina nasal anterior es una transición pericondrio-periostio de origen embriológico distinto, considerablemente más firme y más difícil de disecar que la unión al resto de la cresta. La segunda: la lámina perpendicular del etmoides no se retira por tracción, porque por encima se encuentra la lámina cribosa y la fuerza transmitida puede producir una fístula de líquido cefalorraquídeo.

El sistema ligamentario

Entre las bóvedas existe un sistema ligamentario que sostiene la punta y que la rinoplastia contemporánea ha dejado de considerar un simple obstáculo para la exposición. El ligamento de PitanguyBanda fibrosa que desciende desde el dorso, entre las cruras mediales, hasta la espina nasal anterior. Es el suspensor de la punta nasal presenta una porción cefálica o superficial y otra caudal o profunda; su sección facilita el acceso al septo, pero su preservación o su reconstrucción es lo que mantiene el supratip y previene el descenso tardío de la punta. Los ligamentos de scrollUnión entre el borde caudal del cartílago triangular y el borde cefálico del alar, a la altura de los cartílagos sesamoideos sostienen la relación entre la bóveda media y la inferior. Y el ligamento interdomal une ambos domos.

Las dos válvulas

La función respiratoria depende de dos puntos concretos, y ambos pueden alterarse durante una rinoplastia de indicación estética. La válvula nasal interna es el ángulo comprendido entre el borde caudal del cartílago triangular y el septo dorsal; en población caucásica mide entre 10 y 15 grados y constituye el punto de mayor resistencia de toda la vía aérea. Al descender el dorso se desinsertan los triangulares del septo y ese ángulo desaparece: sin reconstrucción, el resultado es obstrucción y, con el tiempo, la deformidad en V invertidaSombra en forma de V que aparece en el dorso medio cuando los cartílagos triangulares se colapsan y el borde caudal de los huesos propios queda visible bajo la piel. La válvula nasal externa corresponde al vestíbulo, sostenido por la crura lateral del alar y por el ala; su colapso se manifiesta como una narina que se hunde durante la inspiración forzada, y reconoce como causa un cartílago alar débil, una resección cefálica excesiva o una crura lateral mal orientada.

La piel, que no se opera

La rinoplastia interviene sobre el esqueleto, pero lo que el paciente percibe es la cubierta que lo recubre. Una piel fina revela cada detalle del trabajo estructural: permite definiciones muy marcadas y expone cualquier irregularidad. Una piel gruesa amortigua el relieve, prolonga el edema y limita la definición alcanzable en la punta con independencia de la calidad del trabajo subyacente. No constituye una complicación sino una condición de partida, que debe valorarse en la consulta y explicarse junto con el calendario real: la férula se retira hacia el séptimo día, el aspecto resulta socialmente cómodo al mes, y el resultado definitivo no se valora hasta los 12 meses, o hasta los 18 a 24 en pieles gruesas y en cirugía secundaria.

Con la anatomía establecida, la valoración del paciente se ordena mediante el análisis facial —líneas, ángulos y proporciones en cada vista—, que se desarrolla en Análisis facial: líneas, ángulos y proporciones.