Rinoseptoplastia I — Anatomía aplicada y análisis preoperatorio

Anatomía I — Las capas y el plano correcto

La cubierta de la nariz tiene cuatro capas sobre el esqueleto: piel, tejido subcutáneo graso, capa musculoaponeurótica —el SMAS nasalContinuación en la nariz del sistema musculoaponeurótico superficial de la cara, donde se sitúan los músculos nasales y el plexo vascular— y una capa areolar profunda prácticamente avascular. El plexo vascular que irriga la piel discurre por encima del SMAS. De ahí la regla que gobierna toda la disección: se trabaja por debajo del SMAS, en el plano subpericóndrico sobre los cartílagos y subperióstico sobre los huesos. Ese plano tiene tres ventajas que se notan en el postoperatorio: es avascular, así que apenas sangra; respeta la vascularización de la piel, lo que importa mucho en revisiones; y deja una capa de tejido entre la piel y el esqueleto que disimula las irregularidades. Encontrarlo no siempre es inmediato. La referencia práctica es empezar en la línea media a la altura del septo superior, raspar hasta que el instrumento se desliza sin resistencia, y desde ahí extenderse hacia lateral. En el hueso, el cambio de sensación al pasar de cartílago a hueso propio es inconfundible.

Anatomía II — El marco osteocartilaginoso

La nariz se sostiene sobre tres bóvedas encajadas. La bóveda ósea la forman los huesos propios y las apófisis ascendentes del maxilar. La bóveda cartilaginosa media la forman los cartílagos triangulares (laterales superiores) unidos al septo dorsal formando una T. Y la bóveda inferior la forman los cartílagos alares. El punto donde se encuentran las dos primeras es el área keystoneZona en T: solapamiento de los huesos propios sobre los cartílagos triangulares y el septo, unos 10 mm en la parte central y 5 mm en la lateral; es el soporte estructural del dorso, cuyo punto superficial es el rhinion. Ese solapamiento explica dos cosas: por qué al desinsertar los triangulares hay que apoyarse sobre ellos y no sobre el hueso, y por qué la técnica de preservación intenta no seccionar esa unión. Por debajo, el septo es un cartílago romboidal que se articula con la cresta maxilar y premaxilar por abajo, y con el vómer y la lámina perpendicular del etmoides por detrás. Un detalle que se paga caro si se ignora: la unión del cartílago a la premaxila y a la espina nasal anterior es una transición pericondrio-periostio mucho más firme y difícil de disecar que la unión al resto de la cresta, por razones embriológicas. Y la lámina perpendicular del etmoides no se retira: por encima está la lámina cribosa y el riesgo es una fístula de líquido cefalorraquídeo.

Anatomía III — Los ligamentos: qué se corta y qué se preserva

Entre las bóvedas hay un sistema ligamentoso que sostiene la punta y que la rinoplastia moderna ha dejado de tratar como un obstáculo. El ligamento de PitanguyBanda fibrosa que desciende desde el dorso, entre las cruras mediales, hasta la espina nasal anterior; es el suspensor de la punta nasal tiene una porción cefálica o superficial y otra caudal o profunda; seccionarlo da acceso cómodo al septo, pero preservarlo o reconstruirlo es lo que mantiene el supratip y evita la caída tardía de la punta. Los ligamentos de scrollUnión entre el borde caudal del cartílago triangular y el borde cefálico del alar, a la altura de los cartílagos sesamoideos sostienen la relación entre la bóveda media y la inferior. Y el ligamento interdomal une ambos domos. Aquí no hay una única escuela: hay cirujanos que los seccionan sistemáticamente para ganar exposición y otros que los conservan íntegros o los resuturan al cierre. Lo que sí hay es una consecuencia clara: todo ligamento que se secciona y no se repara se traduce en pérdida de soporte a medio plazo, y la caída de la punta a los dos o tres años suele tener aquí su origen.

Anatomía IV — Las dos válvulas

La función respiratoria depende de dos puntos concretos, y ambos se pueden estropear en una rinoplastia estética. La válvula nasal interna es el ángulo entre el borde caudal del cartílago triangular y el septo dorsal; en población caucásica mide entre 10 y 15 grados y es el punto de mayor resistencia de toda la vía aérea. Al bajar el dorso se desinsertan los triangulares del septo y ese ángulo desaparece: si no se reconstruye, el resultado es obstrucción y, con el tiempo, la deformidad en V invertida visible en el dorso medio. La válvula nasal externa es el vestíbulo, sostenido por la crura lateral del alar y el ala; su colapso se ve como una narina que se hunde al inspirar con fuerza, y su causa suele ser un alar débil, una resección cefálica excesiva o una crura lateral mal orientada. Explorar ambas antes de operar cuesta un minuto: se pide una inspiración forzada y se observa la narina, y se hace la maniobra de CottleSe tracciona suavemente la mejilla hacia lateral; si la respiración mejora de forma clara, hay componente valvular interno.

Análisis preoperatorio por subunidades

¿Preservación o estructural?

¿Abordaje abierto o cerrado?

Secuencia general de la intervención

1. 1. Anestesia→Articaína con adrenalina en radix, dorso, suprapunta, columela, área marginal, septo y cornetes. Esperar a que actúe
2. 2. Abordaje→Incisión transcolumelar en V invertida + incisiones marginales, y disección hasta encontrar el plano subpericóndrico
3. 3. Exposición→Ascenso por las cruras mediales hasta el domo, extensión lateral sobre los alares y desperiostización de los huesos propios hasta radix
4. 4. Septo→Despericondrización bilateral desde lo más caudal, túneles superior e inferior, y septoplastia respetando el 1 × 1
5. 5. Quilting→Sutura en zigzag que une mucosa y septo, para evitar el hematoma septal y la necrosis del cartílago
6. 6. Cornetes→Turbinoplastia por radiofrecuencia o simple luxación. La cauterización agresiva favorece la rinitis seca
7. 7. Dorso→Resección de la arista cefálica y regularización ósea. Menos resección en el hombre para un dorso recto, algo más en la mujer para un dorso curvo
8. 8. Osteotomías→Medial oblicua y lateral low-to-low, con piezoeléctrico u osteotomo. Cuanto más baja la lateral, mejor el cierre
9. 9. Válvula interna→Cierre del open roof con spreader flap (autospreader, doblando el triangular) o spreader graft de septo
10. 10. Punta→Resección cefálica de crura lateral, suturas domales e interdomales y soporte con extensión septal o columellar strut
11. 11. Cierre→Reparación ligamentosa si procede, cierre cutáneo con prolene 6/0, mucosa con Vicryl 5/0, y valoración final de la base alar

La regla del 1 × 1 y por qué no se negocia

Al tomar cartílago del septo para injertos hay que dejar siempre un L-strut de al menos 1 cm de septo dorsal y 1 cm de septo caudal. Esa L es lo único que sostiene el dorso y la punta una vez retirado el resto, y quedarse por debajo de esa medida es el mecanismo de la nariz en silla de montar y de la punta caída, complicaciones que exigen reconstrucción con injerto costal. En la práctica muchos cirujanos dejan bastante más —del orden de 14 mm por lado— porque el margen de seguridad importa más que el centímetro extra de cartílago. La resección se hace con una incisión vertical angulada y otra horizontal hasta el hueso, midiendo con calibrador antes de cortar. Y el hueso del septo se retira con gubia angulada cortante, no traccionando: tirar de la lámina perpendicular del etmoides puede transmitir la fuerza a la lámina cribosa y provocar una fístula de líquido cefalorraquídeo.