Blefaroplastia superior — Marcaje, técnica y variantes
Qué define un párpado superior joven, cómo descartar ptosis y ceja caída antes de marcar, el marcaje milímetro a milímetro y la secuencia quirúrgica completa con sus variantes.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye la valoración clínica ni está pensado como información para pacientes.
Lo esencial
- El objetivo no es un párpado sin piel: es reproducir el párpado joven, que tiene poca exposición, convexidad lateral y central, y una leve concavidad medial.
- Se reseca piel y, si procede, la bolsa medial. No se resecan de rutina ni el músculo ni la grasa central: ese es el camino al ojo hundido.
- Antes de marcar hay que descartar dos cosas que se confunden con exceso de piel: ptosis palpebral y descenso de la ceja.
- La medida que no se negocia: dejar 10 mm de piel entre la incisión superior y el reborde orbitario. Por debajo de ahí aparece el lagoftalmos.
- La única resección muscular justificada es la del paciente con ptosis y orbicular hipertrofiado, y siempre sin atravesar el septo.
Anatomía I — Qué se está intentando reproducir
Conviene tener el objetivo delante antes de coger el rotulador, porque la blefaroplastia superior es una cirugía de forma, no de cantidad. El párpado joven tiene cuatro rasgos constantes. Primero, poca exposición del párpado entre el pliegue y las pestañas, más marcada en la mujer que en el hombre. Segundo, convexidad en el tercio lateral y en el central: el párpado joven está lleno, no vacío. Tercero, una leve concavidad medial, que es la única zona donde se admite algo de hueco. Y cuarto, una cola de ceja elevada, con el pico situado entre el limbo lateral y el canto externo en la mujer, mientras que en el hombre la ceja es más horizontal y más baja. De estos cuatro rasgos sale toda la indicación: se reseca lo que impide ver la convexidad —piel— y se respeta lo que la produce —músculo y grasa central—.
Anatomía II — Las capas y lo que hay detrás del septo
De superficie a profundidad: piel, músculo orbicular, septo orbitario, grasa preaponeurótica, aponeurosis del elevador, músculo de Müller, tarso y conjuntiva. El plano subcutáneo es extremadamente delgado —la piel palpebral es la más fina del cuerpo—, lo que obliga a disecar con precisión y explica por qué el dibujo se hace por puntillismo y no con trazo continuo. Detrás del septo hay dos compartimentos grasos, no tres como en el párpado inferior: el medial (o nasal), característicamente más pálido, blanquecino y fibroso, y el central o preaponeurótico, más amarillo por su mayor contenido en carotenoides. Esa diferencia de color es la referencia práctica que los distingue en el campo. Y hay un dato que gobierna toda la seguridad de esta cirugía: la aponeurosis del elevador está inmediatamente detrás de la grasa preaponeurótica. Por eso la regla es no atravesar el septo salvo que se busque deliberadamente la grasa, y hacerlo con una incisión pequeña y controlada.
Exploración: tres diagnósticos que se confunden
El paciente dice «me pesa el párpado», pero eso puede tener tres orígenes distintos y solo uno se resuelve resecando piel. La dermatocalasia es la indicación de blefaroplastia. La ptosis palpebral es otra cosa: el borde del párpado cubre parte de la pupila porque el elevador ha perdido fuerza o su aponeurosis se ha desinsertado, y se objetiva con el MRD1 y con la función del elevador. Y el descenso de la ceja simula exceso de piel porque arrastra el tejido frontal hacia abajo; se descubre elevando la ceja con el dedo hasta su posición correcta y comprobando cuánta piel sobra realmente entonces. Operar el párpado cuando lo que ha caído es la ceja no corrige el problema y puede empeorarlo, porque al cerrar la incisión se tracciona la cola de la ceja aún más abajo.
¿Párpado, ceja o ptosis?
¿El MRD1 es menor de 4 mm o el párpado cubre parte de la pupila?
Al elevar la ceja con el dedo a su posición correcta, ¿desaparece la mayor parte del exceso de piel?
El marcaje, milímetro a milímetro
El dibujo se hace con el paciente sentado y despierto, antes de infiltrar, y por puntillismo: la piel es tan fina que un trazo continuo se distorsiona al estirarla. Se toma la piel sobrante con pinza en bayoneta o fórceps de Green. Línea inferior: se estira la piel hacia arriba y se traza una línea paralela al borde palpebral sobre la cresta o pliegue palpebral, que se sitúa a 8 mm en el hombre y 10 mm en la mujer —un párpado superior más ancho resulta más femenino—. Línea superior: se estira ahora la piel sobrante hacia abajo y se dibuja una segunda línea paralela por encima de ese sobrante, dejando siempre 10 mm de piel hasta el reborde orbitario. La regla del centímetro sigue vigente como referencia, adecuándola a cada anatomía. Los dos extremos tienen forma propia: medialmente ambas líneas se unen en un pico dirigido hacia abajo, y aquí hay que ser especialmente parco porque retirar mucho tejido en el ángulo interno produce retracción y bridas; lateralmente se unen en un pico hacia arriba que sigue una arruga estática de la ritidosis periorbitaria.
Las dos medidas que no se negocian
10 mm de piel entre la incisión superior y el reborde orbitario: por debajo de esa reserva el párpado no cierra y aparece el lagoftalmos, cuya corrección exige injerto cutáneo retroauricular. Y contención en el extremo medial: el ángulo interno tolera mal la resección y responde con retracción y bridas. En ambos casos el error se comete en el marcaje, no en el quirófano, y por eso el dibujo se revisa con el paciente sentado y con los ojos abiertos antes de infiltrar nada.
Secuencia quirúrgica
- 1. PosiciónCirujano a la cabecera del paciente, con visión simétrica de ambos párpados
- 2. AnestesiaPunto de entrada con aguja fina y cánula roma de 27 G y 38 mm por plano subcutáneo, viéndola bajo la piel, con articaína y adrenalina
- 3. IncisiónBisturí eléctrico de punta fina siguiendo el dibujo de lateral a medial; ayudante con dos gasas traccionando en ambas direcciones
- 4. Resección cutáneaDisección por plano subcutáneo, muy delgado, coagulando cualquier vaso que sangre en plano profundo
- 5. Músculo (opcional)Solo si está indicado: huso de orbicular. Nunca atravesar el septo en este paso
- 6. GrasaIncisión pequeña en el septo sobre el compartimento a tratar; ayudante presionando el globo para exponer la bolsa
- 7. HemostasiaTraccionar la bolsa, pinzar con mosquito, recortar con tijeras y coagular el muñón por encima de la pinza antes de soltar
- 8. CierrePlano muscular con Vicryl 5/0 cubriendo la apertura septal —el septo no se sutura—; piel con intradérmica de prolene 5/0 de medial a lateral
Por qué no se resecan de rutina el músculo ni la grasa central
Ambos son responsables de la convexidad que define el párpado joven. Retirarlos produce el ojo hundido: un párpado esqueletizado, con el reborde orbitario visible, que envejece la mirada mucho más de lo que envejecía la piel sobrante. Es una complicación difícil de corregir, que exige lipofilling con un resultado menos previsible que el de la cirugía original. Por eso la resección de grasa se limita a la bolsa medial cuando protruye, se hace parcial y nunca se vacía el compartimento. La resección muscular queda reservada al paciente que asocia ptosis con orbicular hipertrofiado, y consiste en un huso, no en una capa completa.
Variantes según el hallazgo
| Hallazgo | Qué se añade | Advertencia |
|---|---|---|
| Xantelasma | Resección ampliada del huso cutáneo, o electrocoagulación | Es el único tratamiento, pero con riesgo importante de recidiva: hay que decirlo antes |
| Orbicular hipertrofiado con ptosis | Resección de un huso de músculo orbicular | Es la única indicación de resección muscular. Sin ptosis, no se toca el músculo |
| Riesgo de caída de la cola de ceja (típico en mujeres) | Punto de suspensión lateral: se secciona el orbicular más lateral y se anclan porción tarsal, periostio del arco orbitario y porción ciliar con dos puntos de Vicryl 5/0 | Reduce la probabilidad de necesitar después un lifting de ceja |
| Cola de ceja ya caída | Toxina botulínica en el orbicular lateral, o lifting de cola de ceja | Si el componente es marcado, resecar piel sin tratarlo empeora el resultado |
| Ojo hundido | Lipofilling autólogo: cánula Tulip de 0,9 mm, 0,5-1 cc, plano supraperióstico a la altura del arco orbitario superior | Nunca en el párpado, siempre a nivel del arco orbitario. Masaje posterior para evitar irregularidades |
La oreja de perro lateral y cómo se resuelve
Al terminar la sutura puede quedar un pliegue redundante en el extremo lateral —la oreja de perro—. No se aplana solo, así que se resuelve en el mismo acto: se alarga la cicatriz con tijeras de Converse, Iris o Stevens siguiendo la misma arruga periorbitaria que se usó para terminar la incisión. En esa extensión lateral conviene dejar puntos de seguridad con catgut crómico rápido o Vicryl rapid 6/0, porque es la zona de más tensión. Anticiparlo en el marcaje —prolongando el extremo lateral desde el principio cuando el exceso es evidente— ahorra este paso.
Pauta postoperatoria
- Al terminarMientras se opera el segundo ojo, el primero se cubre con gasa húmeda fría. Yodo con técnica de plumilla y tiras adhesivas
- ExpectativaAdvertir de dolor y deformidad durante dos semanas: es la fase que peor se tolera y la que más llamadas genera
- AnalgesiaParacetamol 1 g + dexketoprofeno 25 mg + prednisona 30 mg durante una semana
- Cuidado ocularPomada antibiótica cada 12 h durante una semana, alternada con lágrimas artificiales cada 8 h
- SuturasRetirada a los 7 días
Las dos complicaciones a saber resolver
Hematoma retroseptal: dolor ocular intenso y progresivo, proptosis o pérdida de visión obligan a cantotomía lateral con cantólisis sin demora, sin esperar a pruebas de imagen. Es el motivo por el que el pedículo graso se coagula siempre antes de soltarlo. Lagoftalmos por resección cutánea excesiva: el párpado no cierra, la córnea queda expuesta y la solución no es esperar, sino reponer piel mediante injerto cutáneo retroauricular. Ambas complicaciones se previenen en pasos concretos —la hemostasia en el paso 7, la reserva de 10 mm en el marcaje— y no en la habilidad general del cirujano.
Referencias
- 1.Demetriades NC, Madnani DD. Periorbital Rejuvenation with Application of Fat Transfer. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018;26(1):69-75.
- 2.Alghoul M, Codner MA. Retaining Ligaments of the Face. Aesthet Surg J. 2013;33(6):769-782.
- 3.American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, Section 7: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery. San Francisco: AAO; 2023.
- 4.Gurtner GC, Neligan PC, editors. Plastic Surgery. Volume 2: Aesthetic Surgery. 4th ed. Edinburgh: Elsevier; 2018.
Especialidad relacionada: Blefaroplastia